《病历书写规范》.pptVIP

新疆维吾尔自治区胸科医院胸外科 2009年度医师岗前培训系列讲座 自治区胸科医院医教科 2009年7月 病历书写规范 第一页，编辑于星期三：一点 二十分。 病历书写规范 新疆胸科医院胸外科 王 刚 2009年7月 第二页，编辑于星期三：一点 二十分。 第一部分 循证医学 第三页，编辑于星期三：一点 二十分。 循证医学的定义 “慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，并考虑病人的价值和愿望，将三者完善结合制定出病人的治疗措施”。其核心思想是在临床医疗实践中，对患者的诊断和治疗决策应尽量以客观的科学依据为证据，将最好的证据用于临床实践。 第四页，编辑于星期三：一点 二十分。 循证医学和传统医学的关系 循证医学的出现并不是说循证医学要完全取代传统的经验医学，两者应是相互依存、互为补充，循证医学必须以医生的个人技能和经验为基础，促进其自身发展和更加完善，同时个人经验必须以现有的科学依据为指导，才能避免其陈旧、过时、片面，甚至错误。 第五页，编辑于星期三：一点 二十分。 循证医学和经验医学的区别 循证医学与经验医学还是有很大的区别： 首先，循证医学和经验医学所关注的对象不同，前者关注的是“病人”，以人为中心，后者关注的是“疾病”，以病为中心；其次，循证医学在评价治疗方法的效益时，强调首要的终点指标（endpoint）是愈后（prognostic），而非替代指标或中间指标 。第三，医患关系发生了质的变化，在传统的经验医学中，医生是绝对的主宰，病人只是被动地接受治疗，而在循证医学中，医生有义务将获得的证据如实地告诉患者，使患者根据自己的愿望和支付能力进行选择。 第六页，编辑于星期三：一点 二十分。 循证医学的目的 应用循证医学进行临床实践目的是： 提高治疗效果； 规范临床医疗实践； 降低不恰当临床医疗情况的发生； 有利于青年医生的培养和成长； 更新知识和临床医学再教育。 第七页，编辑于星期三：一点 二十分。 循证医学的优点 最直接的优点是将医学教育与临床实践溶为一体。 对临床医生个人： （1）使临床医生常规地更新基础知识； （2）提高临床医生对研究方法的理解； （3）提高临床医生在作出处理决策时的自信心； （4）提高应用计算机检索文献资料的技巧； （5）改进阅读习惯。 对治疗小组： （1）为临床治疗小组提供解决问题和培训的框架； （2）使低年资医生为小组作出贡献。 对病人： （1）更有效利用资源； （2）更好地与患者交流临床决策的合理性。 第八页，编辑于星期三：一点 二十分。 正确认识循证医学 第九页，编辑于星期三：一点 二十分。 　　张无忌不记招式，只是细看剑招中“神在剑先，绵绵不绝”之意。然后张三丰问张无忌看清楚了没有，张无忌说看清楚了；张三丰问都记得了没有，张无忌答已忘记了一小半。张三丰说好，让张无忌自己再去想想。张无忌果然极有悟性，低头默想起来。过了一会，张无忌已忘记了一大半。张三丰又提剑出招，继续演将起来。张三丰第二次所使，和第一次使的竟然没一招相同。张三丰画剑成圈，再问张无忌这次怎么样，张无忌答还有三招没忘记。最后，张无忌在殿上缓缓踱了一个圈子，沉思半晌，又缓缓踱了半个圈子，抬起头来，满脸喜色，竟然叫道：“这我可全忘了，忘得干干净净的了。”　　张无忌于此终于学习到太极剑法的精髓和真谛。 第十页，编辑于星期三：一点 二十分。 无招胜有招 循证的真谛： 第十一页，编辑于星期三：一点 二十分。 循证医学是一项可与人类基因组计划相媲美的伟大工程；一项以人为本的医学革命；一个让全人类共享最新医学成果的壮举。循证医学即遵循科学依据的医学，其实践包括两个方面：提供证据和使用证据，其核心是无论医生治病，还是制定临床指引，甚至是国家制定医疗决策，都应以现有的可获得的最佳科学研究证据为依据，并强调和医生的专业技能和临床经验相结合。在循证医学中，医生有义务将自己获得的证据如实告诉患者，告诉患者有那些有效的诊断和治疗方法，及这些诊断和治疗方法的副作用和价格等，供患者根据自己的意愿和支付能力进行选择。---《健康报》2002.4。 第十二页，编辑于星期三：一点 二十分。 循证医学也并非是包罗万象或者是提供现成的“菜谱”以供利用的医学模式，循证医学强调证据，但不排斥经验，它仍需要临床医生的主观能动性（包括经验、习惯和推理），根据病人的个体差异制定在证据指引下的个体化治疗方案。 第十三页，编辑于星期三：一点 二十分。 第二部分 病历书写规范 第十四页，编辑于星期三：一点 二十分。 病历的定义 是指医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片