第三篇诊断方法及红病书写79.pptVIP

二、病历书写基本要求 1．病历书写应当： ◆客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ◇门诊病历:及时书写 ◇急诊病历:接诊同时或处理完后及时书写 ◇入院记录:次日上级医师查房前完成,最迟不应在患者入院24小时内完成。 ◇危急诊病历：及时完成或在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间 2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 记录时间注明: ◆年、月、日 ◆急诊、抢险：记录到时、分，采用