心血管系统临床药学工作案例分析-钱妍.pptxVIP

内 容1心内科患者特点临床药师工作切入点 2心得体会 3患者特点——老年人 多病种特点——合并症 多：肺部疾病、 内分泌、神经系统…用药特点——联合用药 多药物的吸收 胃酸分泌减少、胃液的PH值升高对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等对于按主动转运方式吸收的药物导致吸收减少,如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等药物的分布 血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强；华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险； 药物的代谢肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低；肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减慢，血浆半衰期延长；肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。 药物的排泄肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒；特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药等药时要慎重。临床药师工作切入点关注老年人的合理用药对中枢神经系统药物的敏感性增高。对抗凝血药的敏感性增高。对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 。对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低。不良反应发生率高用药机会、种类较多，疗程较长用药个体差异大用药顺应性差（对医嘱执行的程度）ABCD（1）抗菌药物老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。（2）肾上腺皮质激素类药物：老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一， 使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D 。（3）解热镇痛药： 解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱,还可引起消化道出血。（4）利尿降压药： 利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。不良反应率高 80岁老人有25%出现药物不良反应 65岁老人有10%--20%出现药物不良反应 药物 不良反应抗心绞痛（硝酸甘油、硝苯地平）头痛、心慌、面潮红抗心律失常（胺碘酮）室性心动过速抗心律失常（美西律）眩晕、低血压、房室传导阻滞抗心力衰竭（地高辛等强心苷）室性早搏 、 房室传导阻滞 、 低血钾利尿剂（呋塞米、 氢氯噻嗪等 ）脱水、低血钾β - 阻滞剂（普萘洛尔）心动过缓，停搏、诱发哮喘β - 阻滞剂、阿片类药支气管收缩、呼吸抑制β - 阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡心力衰竭加重NSAIDs （阿司匹林、吲哚美辛）大汗、虚脱、上消化道出血 药物 不良反应降糖药（胰岛素、格列齐特） 低血糖血管扩张药、抗高血压药、利尿药 体位性低血压链霉素、庆大霉素 肾、中枢神经系统毒性肾上腺皮质激素 水肿，高血压，诱发溃疡出血维生素 A 厌食、毛发脱落、易怒激动等维生素 E 静脉血栓、头痛及腹泻等锌过量 高脂血症、贫血硒过量 恶心、毛发脱落、指（趾）甲异常避免不适用于老年人的药物用药方案简明、提高依从性控制疗程及时停药需有明确的用药指证原则选择适宜用药时间和剂型控制嗜好与注意饮食临床药师工作切入点抗菌药物的合理使用基本情况患者男性，72岁， 因“发现血压升高30余年，反复胸闷、憋气10余年，加重1周”入院。10年前，因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。经治疗好转。半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤巩膜黄染，自觉尿量减少。一天前，喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，为进一步救治入院。既往史： 30年高血压史，服用降压药物血压控制良好；10年前有心梗史，无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。家族史： 家族中无同样疾病患者。诊 断：1、急性左心衰2、高血压3级 极高危3、肺部感染强心利尿地高辛 0.125mg po qd呋塞米 20mg po qd降压减慢心室率依那普利 10mg po qd美托洛尔 25mg po bid抗感染治疗头孢替安 2g iv.gtt q12h万古霉素 0.2 iv.gtt q12h血培养