疑难病例讨论记录模版.docVIP

疑难病例议论记录 患者姓名：胥中贵 性别：南 年纪： 36 岁 科别：内科 床号：5床 初步诊疗：头痛待诊 入院日期：议论时间： 主持人：李春友 记录人：杜应发 参加人员： 参 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 加 张小润 院长 杜应发 医师 张琴 护士 人 李春友 副院长 温华会 医师 胡敏 护士 员 姜静 医师 刘怡 护士长 张玉 护士 杜应发主管医师汇报病情： 主 诉：频频发生心悸、喘气、头晕、头痛、上腹部痛 9 月余，复发加重 3 天。 患者9月前受凉后出现心悸、头晕、乏力、头痛，伴胸闷、气紧、喘气，每次因受凉后以上症状加重。伴上腹饱胀，无腹痛、返酸、烧心。曾在叙永县人民医院诊疗为“心肌炎，心功能不全，胃炎”予以规律治疗后好转出院，出院后患者4次因以上症状复发加重在我院予以治疗，住院治疗时发现阵发性窦性心动过速，心电监护示：最快时130次/分，予以美托洛尔、地高辛、奥美拉唑等治疗后好转出院，后门诊服用美托洛尔、单硝酸异山梨酯、贝那普利等治疗，病情时轻时重，3天前患者以上症状再次复发，稍微体力劳动后出现阵发性心悸、头晕、头痛加重，伴心累、气促、喘气、上腹部痛，歇息后减少，无腹泻、返酸、烧心。无夜间阵发性呼吸困难，无痰中带血、无发热、畏寒、寒颤、呕吐，伴腰酸、腰痛，无尿急、尿痛、肉眼血尿、皮疹等症状，在外未治疗，今天入我院住院治疗。 病后精神、饮食差，二便正常。 既往史： 向来体质一般，否定“肝炎、伤寒、痢疾”传染病及传染病接触史。否 认外伤史及手术史；无药物及食物过敏史；否定输血及血液制品史。预防接种史不详。 系统回首无特殊。 个人史： 生于叙永本地，无久居外地史。否定 SARS疫区居住生活史，否定 SARS患 者或疑似病例接触史，否定“毒物、射线、疫水”接触史。已戒烟，未婚。 家族史 ：否定家族中传染病、遗传病及近似疾病史。 体 格 检 查 T：℃ P：80次/分 R ： 18 次 / 分 BP140/70mmHg 一般情况： 发育正常，体形肥胖，步入病房，自动体位，神志清楚，精神疲备，查体合作。浑身皮肤、粘膜无出血黄染、及瘀点瘀斑，颜面部无水肿，皮温不高。各淋奉承未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无下垂，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜 透明，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约 4mm，对光反射敏捷。外耳道无分泌物，双耳听力无异样，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软， 胸廓对称，双肺可闻及少量哮鸣音及湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊 心界轻度扩大，心率 80次 / 分，律齐， P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，未见肠型及蠕动波，未见腹壁浅静脉怒张。腹软，肝、脾肋缘下均未扪及，全腹未扪及 包块，剑突下压痛显然，无反跳痛，肝、脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音（ - ），听诊肠鸣音正常（ 3-5 次 / 分）。指肛检查（ - ）。外生殖器未见异样。脊柱无畸形，活动无障 碍，无双下肢凹陷性水肿。 四肢腱反射、 腹壁反射等生理反射均正常引出。 克氏征（ - ）、布氏征（ - ），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。 协助检查： 胸片示：心脏增大，肺纹理增多、增粗、杂乱，平稳时心电图暂未见显然异样。心率最快时 130次/ 分。 初步诊疗： 心功能不全 II级心功 心肌炎 阵发性窦性心动过速 慢些胃炎 支气管炎 议论： 1该患者当前需要重点清除的疾病是那些 当前该患者主要的治疗举措是哪些 张小润院长以为：该患者当前频频发生心悸、喘气、头晕、头痛、上腹部痛，心功能不全，窦性心动过速诊疗基本支持。 李春友院长以为：该患者风湿性疾病心脏瓣膜疾病，如需明确诊疗需上级医院心脏彩超检查支持。 姜静、杜应发医师以为：该患者入院后病危见告患者及家眷，并予以查胸片、心电 图，并见告患者到上级医院进一步诊治疗， 患者坚持在我院治疗， 予以香丹注射液 40mlqd 静脉滴注改良微循环， 奥美拉唑 40mgqd静脉滴注保护胃黏膜， 肌苷、维生素 c 等静脉滴注营养心肌细胞， 多索茶碱 200mgqd静脉滴讲解痉平喘， 氨苄西林 3gbid 静脉滴注抗炎，并联合对症、支持等办理，进一步完善有关协助检查，必要时转上级医院诊治。 刘怡护士长以为：该患者应当加强护理，予以 I 级护理，病危护理，亲密察看病情变化，张玉、张琴、胡敏护士无不同建议，依照医嘱履行。 记录时间： 2016年 9月 6日 记录地址：会议室