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曳引式防爆电梯年度自检报告 注 册 代 码 ： 单位内 编号： 使用单位名称： 维护保养单位名称： 填 写 日 期 ： 年 月 日 1 / 15 说 明 1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—防爆电梯》（ TSG T7003-20XX，含第 1号修改单和第 2号 修改单）中对于年度自检报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于使用在爆炸危险区域为 1区、 2区、 21区、 22区，由电力驱动的速度不大于 1m/s（含 1m/s） 曳引式防爆电梯的定期检验的自检。 3、 需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。 确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、 标注更改日期。 5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符 合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“ / ”（表 示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定， 如全部项目均合格， 则自检报告的结论为 “合格 ”； 当存在不合格项时，应判定为 “不合格 ”。 7、本报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。 2 / 15 曳引式防爆电梯年度自检报告 设备品种 型 号 产品编号 制造日期 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 单位内编号 维保单位许可证明 注册代码 文件编号 设备使用地点 安全管理人员 改造日期 改造单位名称 维护保养单位名称 整机防爆标志 燃爆物质 区域防爆等级 设备 额定载重量 kg 额定速度 m/s 技术 层站门数 层 站 门 控制方式 参数 限速器制造日期 使用单位应急救援 维保单位应急 电话 救援电话 检验 《电梯监督检验和定期检验规则 — 防爆电梯》 (TSG T7003 —20XX ，含第 1 号修改单和第 2 号 依据 修改单 ) 主要 仪器 设备 自检结论 质检员签字： 维保人员签字： 维修保养单位（盖章） ： 使用单位电梯 技术负责人审核签字： 安全管理人员（签字） ： 年 月 日 年 月 日 3 / 15 序 项目及类别 号 1。 4 1 1 使用 技术 资料 资料  检验 检验内容与要求 结论结果 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括 1。 1、 1。 2、 1。 3 所述文件资料 [1。2 的(3)项和 1。3 的(4)除外 ] ，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、 年度自行检查记录或者报告、 应急救援演习记录、 运行故障和事故记录等， 保存完好(本规则实施前已经完成安装、改造或者重大修理的，1。1、 1。2、1。3 项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善， 可不作为本项审核结论的否决内容 )； (3)以岗位责任制为核心的防爆电梯运行管理规章制 度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、 防爆电梯钥匙使用管理制度等； (4) 与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同； (5) 按照规定配备的防爆电梯安全管理和作业人员掌 握防爆电梯基础知识并持有特种设备作业人员证； (1) 防爆电气部件的铭牌上至少标明型号、制造日期、 2。 1 防爆标志、防爆合格证号、 制造单位名称或者商标和 2 防爆 相关技术参数等，其防爆合格证号应当在有效期内； 等级 (2) 防爆电气部件的防爆类型、 级别、温度组别符合现 场相应防爆等级要求 (1) 防爆电气部件外壳光滑无损伤，透明件无裂纹； 2。 2 3 外壳 (2) 接合面应当紧固严密， 相对运动的间隙防尘密封严 要求 密；紧固件无锈蚀、缺损；密封垫圈完好； 4 / 15 序 项目及类别 号 2。 3 本安 4 型电 气部 件 2。 4 隔爆 5 型电 气部 件 2。 5 增安 6 型电 气部 件  检验 检验内容与要求 结论结果 本安型电气部件 (控制柜、操纵箱、召唤箱、轿顶检修箱、接线箱盒、旋转编码器等 )应当设有本安标志的铭牌 (1)隔爆型电气部件应当符合 2。1 项和 2。2 相应防爆要求； (2)隔爆型电气部件的电气联锁装置应当可靠， 当电源接通时壳盖不应打开，而壳盖打开后电源