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贫困户入户调查表 表 号： W - 501 表 、 A士 ,, 制表机关： 市 镇 村 寸口 文节： 有效期至： 2016 年 月日 问题 户主 联系 家庭人口数〔人〕 是否知道自己是贫困户 1.是2.否 是否知道贫困户是怎么确定的 1.是2.否 确定贫困户的时间（年份按四位填写，月份按两位填写，先写 年份后写月份，例如198608） 主要致贫原因 1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6. 缺水7.缺技术8.缺劳力9.缺资金10.交通条件落后11. 自身发展动力不足12.其它〔请注明〕 是否低保户1.是2.否 家庭全年总收入〔元〕 家庭全年总支出〔元〕 帮扶人 帮扶人工作单位 有无帮扶人