安全生产许可证申请表.doc

安全生产许可证申请表 安全生产许可证申请表 PAGE 安全生产许可证申请表 附件：1 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称：西藏德鑫建设工程有限公司 填报日期：　 年　　月　　日 申请类别：首次申请[√ ] 延期申请[ ] 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。 七、本表可在建设部网站（）或建筑安全生产监督管理信息系统(下载后用A4型纸打印。 ? ? 企业法定代表人声明 本人 陈德贵（法定代表人） 54411（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 西藏德鑫建设工程有限公司 注册地址（邮编） 拉萨市柳梧新区国际总部城3-1-7-2 营业执照注册号 MA6T148X14 经济类型 有限责任公司 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 71 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 建筑工程施工总承包叁级 增项资质 市政公用工程施工总承包叁级 资质证书编号 D1 ??????????? ? 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 陈德贵 性别 男 最高学历 职务 总经理 职称 工程师 专 业 建筑施工 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 西藏自治区建设厅 发证时间 证书编号 藏建安A（2016）0000040 证书有效期 经 理 姓名 陈德贵 性别 男 最高学历 职务 总经理 职称 工程师 专 业 建筑施工 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 西藏自治区建设厅 发证时间 证书编号 藏建安A（2016）0000040 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 付钲涵 性别 男 最高学历 本科 职务 技术负责人 职称 专 业 建筑工程 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 西藏自治区建设厅 发证时间 证书编号 藏建安A（2016）0000039 证书有效期 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 郭檬 市政 区建设厅 藏建安B（2016）0000083 唐军 机电 区建设厅 藏建安B(2016)0000068 四、专职安全生产管理人员简况 ? 安全管理机构负责人 姓名 郭檬 性别 女 最高学历 专科 职务 负责人 职称 专 业 市政 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 西藏自治区建设厅 发证时间 证书编号 藏建安B（2016）0000083 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 赵东梅 区建设厅 藏建安C3（2016）0000331 沈亮 区建设厅 藏建安C3（2016）0000333 赵仕坤 区建设厅 藏建安C3（2016）0000332 石欣轶 区建设厅 藏建安C3（2016）0000334 辛煜钰 区建设厅 藏建安C（2015）0803076 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员简况 ? 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 六、安全生产许可证审批情况 ? 行业主管部门初审意见