保险金给付申请书.docxVIP

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请 请 人 出 险 人 索赔 项目 及金 额 保险金给付申请书 报案号 : 保险单号码投保险种 保险单号码 投保险种 与被保险 申 姓名上下级 姓名 人关系 身份证号码 电话 姓名 性别 年龄 身份证号码 居住地址 出险时间 出险地点:工程施工工地 出险 经过 □医疗费用补偿¥□意外身故和烧伤¥ □航班延误¥□紧急医疗运送及送返¥ □急性病身故¥□身故遗体送返¥ □行李和随身物品丢失¥□托运行李延误¥ □托运行李丢失¥□旅程取消或缩短¥ □旅行证件丢失¥□其他¥ 赔款确定后将通过银行转账方式支付,请填写账户信息并提供存折或银行卡复印件: 户名:开户行:账号: (具体到分理处) 1. 本人郑重声明本申请内容完全属实,否则贵公司有权拒绝给付。 2. 本人作为受益人(继承人)向贵公司办理申请给付手续,申请人(受益人)资料不错 漏,因此产生法律后果由本人承担。 3. 本人仅此授权凡知道或拥有有关被保险人健康及其他情况任何医生、医院、保险公司、 其他机构或人士均可将所需有关资料提供给贵公司,授权书的影印本具有同等效力。 申请人: 日期:年月日

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