给药错误案例分析及预防概述.pptVIP

预防措施 1、严格落实输液泵双人查对制度，凡需输液泵输注的药物经双人核对后于执行单上双人签字 2、高浓度钾输注时：设置统一警示标识，并标于醒目位置 3、标准床旁交接班内容：病情交接、管路的查看、仪器设备的检查等 优选 * 精选文档 2.6 给药途径错误 案例11 患者腹腔灌注奈达铂，灌注完毕后责任护士误将静脉输注的依托泊苷连接至腹腔灌注导管，大概输入20ml后被另一护士及时发现，立即停顿输入。与主管医生沟通后更换生理盐水冲管，未行其他特殊处理，向家属做好相关解释。 优选 * 精选文档 预防措施 1、按照导管类别有不同的标识：PICC、CVC为蓝色标识； 各种引流管为红色标识；胃肠营养管为绿色标识 2、静脉导管使用前需要评估，抽回血确认导管后给予输液 治疗 3、经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时 使用专用标识，与静脉输液尽量不在同侧 优选 * 精选文档 2.7 冰箱药自备药引发的问题 案例12 患者路xx，肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真核对，导致患者漏服药一次，发现后及时给予未对患者造成不良影响。 案例13 19：00配定点药物，未参加药液前已在配液人一栏签字，药物仍在冰箱放置，自己身体不舒适离开后，同事误以为药液已参加，给与病人更换该组液体。导致给病人配的奥曲肽泵中未参加药物。立即将此事件告知组长并及时上报给护士长，遵医嘱密切观察病情变化并给予处理。 优选 精选文档 预防措施 1、严格落实自备药的管理：医生根据患者自备药物，开医 嘱，责任护士负责督促患者服用，并观察药物反应 2 、严格落实配液流程，建议使用配置液体专用背心，在配 置液体时请勿打扰，液体配置完成后方可离开 3、工作中做好有效沟通 优选 精选文档 3、给药错误防范小结 严格按给药流程操作 将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的时间给予正确的患者 及时澄清医嘱 新药、新剂型详细了解用法和副作用 重视患者、家属对药物提出的疑问 充分认识到目前给药流程中存在的平安隐患 上报近似错误，寻找改进时机，防患于未然 不良事件及时呈报、分享，防止类似事件在其他部门发生 优选 精选文档 落实患者平安目标 —提高用药平安 优选 精选文档 优选 精选文档 精选文档 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 优选 给药错误案例分析及预防 优选 精选文档 在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何防止发生这样的错误？ 优选 精选文档 触目惊心、惨痛案例 将“氯化钾〞当作“氯化钙〞给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克〞 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 未严格执行查对制度！！ 优选 精选文档 目录 小结 给药错误案例分析 给药错误(ME)现状 1 2 3 优选 精选文档 美国医院联合评审委员会〔JCAHO〕对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析： 优选 精选文档 国内现状 国内研究样本量相对较少 黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率0.03% 陈素平【2】等报道给药错误的发生率0.43% 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2021,11(28):3918-3920. 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药平安管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2021,1 1(27):25-27 优选 精选文档 医院现状 上报的给药不良事件 未发现/上报的隐患和错误！！ 优选 精选文档 统计数字惊人 美国：根据美国医学研究院2006年7月?预防用药错误?报告，在美国，每年受到用药错误危害的人数到达了150万人，造成的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用〔不包括住院费〕：20亿英镑/年，NHS(英国国家医疗效劳体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于根本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！ 护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者！！！ 优选 精选文档 2、案例分析 优选 精选文档 2.1