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X 民医院
分 娩 镇 痛 记 录 单
姓名： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 编号：
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
②身高 cm 体重 kg 诊断 宫口开 cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点： L2-3/L3-4 置管 cm 实验量：1∶20万肾上腺素的 1.5%利多卡因 ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4 布比卡因/罗哌卡因 mg+芬太尼/舒芬太尼 ug
持续镇痛配方： % 布比卡因/罗哌卡因 + ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量 ml
持续泵注速度： ml/h
时间 步骤 血压 心率 呼吸 SpO2 麻醉 Bromage VAS 处理
mmHg bmp bmp % 平面 评分 评分
操作开始
镇痛开始 （单次给药）
5mi
10mi
15mi
20mi
30mi
1h
附
记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
新生儿：Apgar评分 1mi 分 ；5mi 分；体重： g
产程时间：第一： 第二： 第三：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一 6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛
难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
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