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国家重点保护野生动物人工繁育许可证申请表
申请单位(个人)名称(姓名):
申请单位法定代表人(个人): 地址: 邮编:
身份证明号: 联系人: 传真: E-mail:
相关资格证明文号: 联系电话:
申请驯养繁殖物种学名 驯养繁殖场地面积 兽舍或笼具高度和面积
序号 数量及单位 来源证明文件及文号
(中文名、拉丁学名) (平方M) (高度(M)/面积(平方M))
1
2
3
4
5
驯养繁殖目的 ○科研 ○育种 ○展览 ○出售 ○其他(写明具体目的):
附件:
本单位(个人)承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如 1、驯养繁殖固定场所使用权证明;资金储备总额证明;饲养人员技术
有虚假和侵权行为,愿意承担相应法律责任。 能力等证明文件;
资金来源:
2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全
性说明。
资金储备总额(万元):
申请单位(个人)签字、盖章: 3、野生动物种源来源证明材料
4、54种名录以外的物种提供可行性研究报告
年 月 日 5、增加驯养繁殖的,提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文
复印件,原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。
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