抗心绞痛药应用PPT课件.ppt

1 26章 抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris 2 心绞痛概念 是一种冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。 3 临床表现 胸骨后部或左前胸出现阵 发性绞痛，闷痛或压榨性 痛感。 放射左肩，左上肢及肢端 发作一般持续数分钟。 休息或用药常可缓解。 疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产物堆积，刺激心脏局部交感神经末梢，传入中枢后在相应的皮肤区域产生痛觉感受。 4 心绞痛的危害 5 WHO分型 劳累性 初发型：病程在1个月以内 稳定型：病情稳定，且病程1各月以上 恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼痛重的心绞痛，可发展为心梗 自发性 卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作 中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间， 梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛， 变异性心绞痛 混合性：劳累性和自发性心绞痛混合出现 心绞痛临床分类 劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬化引起。 胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检查改变。心电图常出现暂时的ST段压低或T波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。 6 6 心肌耗氧 心肌收缩力 心率 心室壁张力 心肌供氧 冠脉血流 侧枝循环（一般时关闭） 影响心肌耗氧与供氧的因素 7 心肌缺血缺氧 病因及病理机制 冠脉痉挛 冠脉狭窄 冠脉硬化 心 肌 耗 氧 量 增 加 心室壁 张力↑ 心肌 收缩力↑ 心率↑ 乳酸、丙酮酸、组胺、K+ 聚积（代谢产物），刺激心肌自主神经传入纤维末梢 心绞痛 左 室 压 力 心 室 容 积 心 肌 供 氧 量 减少 冠脉 供血不足 8 病理改变 冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，造成供应心肌的血流不足，即心肌缺血。心肌缺血缺氧是导致心绞痛的主要原因。不稳定性心绞痛与粥样硬化迅速发展，斑块破裂+痉挛+血栓形成+血小板激活有关。 9 抗心绞痛药的治疗基础 1、 增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 2、 降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。 3、 抗血小板聚集和血栓形成。 10 临床常用药物 按作用机制分为三类： 硝酸酯类 β-肾上腺素受体阻断药 钙通道阻滞药 11 第一节 硝酸酯类(nitrate esters) 硝酸酯类包括 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） 戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate） 硝酸酯类代表药 起效快、疗效肯定 经济、使用方便 防治心绞痛最常用药 12 硝酸甘油 nitroglycerin 【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治疗心绞痛 。 13 【体内过程】 口服：首过效应明显，生物利用度＜10%； 舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80%，1～2分钟起效,持续20-30分。 皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。 肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。 14 基本作用：松弛血管平滑肌 硝酸甘油 NO 鸟苷酸环化酶 GTP cGMP↑ cGMP依赖性蛋白激酶 内钙释放↓、外钙内流↓→[Ca2+]i↓ 平滑肌舒张 同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。 肌球蛋白轻链去磷酸化 硝酸甘油——药理作用 15 降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 左室充盈压↓，心内膜供血↑ 改善左室顺应性 保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤 抑制血小板聚集、黏附 硝酸甘油——抗心绞痛作用 16 治疗量可扩张容量血管（大静脉），回心血量↓，心脏前负荷↓，室壁张力↓ ，耗氧↓ 。 较大剂量舒张阻力血管（动脉），心脏后负荷↓。 缺点：大剂量时，动脉血压下降反射性兴奋交感神经，使心肌收缩力↑，心率↑，心肌耗氧量↑ 。 影响心脏区域性耗氧量：实验表明可选择性缓解心内膜缺氧 1.降低心肌耗氧量 17 扩张V 回心血量↓ 前负荷↓ 心室容积缩小 心室内压↓ 耗氧量↓ 扩张A 后负荷↓ 左室内压 ↓ 室壁张力↓ 心射血阻力↓ 硝酸甘油 降低心肌耗氧量 小剂量 大剂量 18 输送血管 阻力血管 动脉 心肌局部缺血时 用硝酸甘油后 非缺血区 缺血区 缺血区 非缺血区 2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 选择性扩张心外膜较大血管，对小阻力血管影响小。但缺血区局部处于高度扩张状态（腺苷等代谢物堆积），大