《洛阳市劳动能力鉴定确认(审批)表》（附件3）.docVIP

附件3： 洛阳市劳动能力鉴定确认(审批)表 鉴 定 人 姓 名 性别 出生年月 一寸 近期 免冠 照片 身份证 号 码 联系电话 通讯地址 工 作 单 位 单位名称 联系电话 联系人 单位地址 委托鉴定单位 联系人 工伤受伤时间 工伤认定 部 位 首次鉴 定时间 工伤认定书 编 号 伤 残 等 级 申请鉴定事项 □伤残等级 □伤病因果关系 □旧伤复发 □生活自理障碍 □配置辅助器具 □ 提 交 的 材 料 工伤 认定书 □ 单位 委托书 □ 个人 申请书 □ 身份证 复印件 □ 职业病 诊断书 □ 原鉴定结论复印 件 □ 军残证 复印件 □ 其他需要提供的材料 诊断 证明 □ 病历 复印件 病案号 提交 份数 病历 页数 参 保 信 息 是否 参加 工伤 保险 □是 社 保 编 码 个人 编码 缴 费 年 限 开始 时间 个 人 参 保 状 态 □正常 □否 单位 编码 终止 时间 □欠费 申请人意 见 单位公章(个人签名并按指印)： 年 月 日 查 体 及 诊 断 意 见 鉴定专家签字： 年