自动扶梯与自动人行道（改造、大修）监督检验资料自检表（2017版）.docxVIP

自动扶梯与自动人行道（改造、重大修理）监督检验资料自检表 （报检时提供） 使用单位名称 项目名称/编号 设备代码 施工类别 □改造 □重大修理 制造单位名称 产品编号 施工单位名称 施工联系人/电话 型 号 名义速度 m/s 输送能力 p/h 名义宽度 mm 倾斜角 ° 使用区段长度/提升高度 m 自检项目、内容与要求 见证材料 自检结果 （1）改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可证范围能覆盖受检自动扶梯或者自动人行道的相应参数 改造或修理许可证 告知书 （2）改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全； 施工方案 改造或重大修理的清单 （3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书 主要部件产品质量证明文件 含有电子元件的安全电路型式试验证书 可编程电子安全相关系统型式试验证书 梯级型式试验证书 踏板型式试验证书 驱动主机型式试验证书 控制屏型式试验证书 梯级（踏板）链型式试验证书 钢化玻璃的证明 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 作业人员证 （5）制造单位与施工单位不一致时，施工单位应提供制造单位的改造或大修委托书。 改造或重大修理委托书 备注 施工单位自检结论 我单位已按规定对上述资料进行了自检，符合国家安全技术规范及相关规定，自检合格，并对提供资料的真实性负责。 自检人员签名： （施工单位签章） 年 月 日