感染性角膜病临床诊疗专家共识.pdfVIP

. - 中华医学会眼科学分会角膜病学组 真菌性角膜炎 真菌性角膜炎(fungal keratitis) 是致病性真菌感染引起的一种致盲性角膜病，在 [1] 我国居感染性角膜病致盲率的首位 。该病主要与植物外伤有关，近年来其患病 率有增高的趋势。 一、病因和发病机制 引起角膜感染的主要真菌菌属在不同地区差别较大。发达国家及气候较寒冷 地区最常见的致病菌为念珠菌属；我国主要以镰刀菌属( 占70% ～80%) 和曲霉菌 [2] 属( 占 10%) 为主心 。本病有明显的致病危险因素，多与植物性眼外伤、配戴角 [2] 膜接触镜、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素以及患慢性眼表损伤性疾病有关 。 真菌感染的发生，取决于真菌毒力和宿主防御因素之间的相互作用。角膜上 皮损伤后，真菌的孢子或菌丝通过黏附进入角膜基质，在毒素和水解酶的作用 向角膜基质侵袭性生长。不同种属真菌感染所致角膜炎的临床表现不同，这主要 与其毒力强弱、菌丝在角膜的生长方式及机体免疫状况有关。研究发现镰刀菌属 的菌丝在角膜主要呈水平生长，曲霉菌属菌丝和念珠菌属的假菌丝主要呈垂直生 [3] 长 。严重感染时，真菌的菌丝可穿透角膜后弹力层进入眼，引发真菌性眼炎。 二、临床表现 感染早期眼部刺激症状一般较轻，病变发展较细菌性角膜炎缓慢，与细菌混 合感染时，病情可迅速加重。眼部可出现明显的异物感或刺痛、视物模糊等症状， 伴有少量分泌物。 典型体征可有菌丝苔被、伪足、免疫环、皮斑、卫星灶和前房积脓等。(1) 菌丝苔被：表现为角膜病灶处灰白色轻度隆起，外观较干燥，无光泽，与下方炎 - -可修编. . - 症反应组织紧密相连。(2)伪足：在角膜感染病灶边缘呈树枝状浸润，也称为毛 刺。(3)卫星灶：位于角膜主要感染灶周围，与主病灶之间看似没有直接联系的、 小的浸润或溃疡灶。(4)免疫环：在角膜感染灶周围的环形致密浸润，与感染灶 之间有一模糊的透明带。(5)皮斑：位于角膜皮面的圆形或不规则形斑，常见于 病灶下方或周围。(6)前房积脓：是判断角膜感染严重程度的重要指标之一，多 发生于感染已达角膜深基质层，或菌丝已穿透角膜后弹力层进入前房者。研究发 现约50%前房积脓的真菌培养是阳性。真菌性角膜炎引起的前房积脓较细菌性角 [4] 膜炎黏稠，不易随头位改变而移动 。 三、诊断和鉴别诊断 1.病史：是否有植物、泥土等外伤史或长期局部、全身应用糖皮质激素及抗 生素药物史等。 2.体征：角膜病灶表面较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星灶、皮斑等真 菌性角膜炎特征。 3.实验室检查：角膜病灶刮片检查，包括涂片镜下检查和微生物培养及药物 敏感性试验，是早期快速诊断真菌感染的有效方法。(1)角膜病灶刮片镜下检查： 手术显微镜下刮取病变明显处角膜组织，放在清洁的载玻片上，滴10%氢氧化钾 溶液于标本上，覆以盖玻片，在显微镜下观察，找到真菌菌丝或真菌孢子即可诊 [5-6] 断：阳性率高达90% ；(2)角膜病灶刮片标本培养：阳性结果不仅是诊断真菌 感染的证据，而且可进行菌种鉴定，但需要3～7d 时间；(3)角膜组织病理学检 查：对角膜移植术中获取的病变角膜行组织病理学检查，也可用于确定诊断。 4.临床共聚焦显微镜检查：是一种快速、有效、可重复进行的活体检查方法，