放射性药品使用许可证申请表.docx

附件 18-1 放射性药品使用许可证申请表 申请单位 〔盖章〕 申请许可证类别 申请日期 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 填表需知 1、 请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写工 程不全恕不受理。 2、 申请表内“使用放射性药品科〔室〕主要情况〞栏以科〔室〕 为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科〔室〕 超过两个时，可复印此页使用。 3、 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。 医疗机构名称： 法人代表： 医 医 疗 机 构 自 查 情 况 地址： ： 使用放药科〔室〕名称 使用放药类别 科〔室〕联系 负 负 责 人 使用放射性药品科〔室〕主要情况 ( 一) 使用科〔室〕名称 姓 名 使用放药类别 年 龄 职 务