输血科质量与安全管理量化考核标准.docVIP

输血科质量与安全管理量化考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、科室质量管理 1、科室有医疗质量与安全管理小组及质控计划。 2、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 3、质控工作能体现质量持续改进。 4、按时参加医院质控会议并及时传达内容。 5、科室质控资料记录齐全。 6、科室管理规范、符合标准。 7、至少每季度征求临床科室对输血管理工作的意见及建议 8、科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和操作规程 1、检查科室质量与安全管理组织及计划。 2、检查科室质量与安全管理小组活动记录。 3、是否及时传达、落实医院质控会议内容。 4、科务会、科周会、院级会议等记录是否齐全。 5、科室质控资料、记录是否齐全。 10分 1、每项不符合要求，扣2分。 2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动，扣3分。 3、无征求临床科室对输血管理工作的意见及建议记录扣5分（每季度结束的第二个月进行考核，未完成的一直扣到完成为止） 4、随机抽查，有一人不熟悉扣2分 二、依法执业 1、严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医院感染管理办法》等法律法规。 2、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、无非法自采、自供血液行为。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况。 10分 一项不达标扣2分。 三、服务能力 1、输血科为临床提供的服务项目满足临床需要。 2、具备为临床提供24小时用血的服务能力。 3、具备提供成分输血服务的能力。 定期检查有关资料和记录。 10分 一项不达标扣2分。 四、质量控制与信息反馈 1、有临床用血的管理制度与规范。 2、有血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记、签字制度。 3、血液在专用冰箱贮存符合规定。 4、定期向临床反馈输血质量信息，指导临床规范、合理用血。 1、检查有关文件及相关资料。 2、检查血液入库、核对、交叉配血操作规程及冰箱温度交接登记。 10分 一项不达标扣2分。 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 五、用血管理 1、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制度。 2、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 3、制定、实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。 4、血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程。 查阅有关资料，检查医院用血管理制度的落实情况。医院检查督导临床输血法律法规，用血审批、标本采集流程、输血前核对。 20分 一项不达标扣2分。 六、输血适应症 1、严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。 2、根据供血单位血液预警信息，协调临床用血。 3、开展成分输血，成分输血使用率≥100%。 4、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范，均签署输血知情同意书。 5、严格执行输血技术操作规程。 6、开展对医务人员输血知识的教育与培训，指导临床合理科学用血，对科室及医师用血评价公示。 7、积极开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。 抽查病历检查临床用血情况,输血科工作人员熟悉并掌握输血指征，一人不掌握扣2分。 抽查医生对输血适应症掌握情况。 检查输血前检查项目、审批、核对流程，输血知情同意书。 医院检查督导输血记录、临床医师用血评价。 每年至少组织1次全院临床一线医务人员培训有关用血方面的知识。 20分 一项不达标扣2分。 七、医疗安全 1、开展输血质量安全监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 2、有差错事故登记整改记录。 3、血液安全有专人管理，有记录。 4、输血相容性检测、紧急抢救用血。 5、积极开展非处罚性不良事件报告工作。 检查医疗安全工作记录。 实地检查科室安全管理工作，医院检查督导输血感染、相容性检测、紧急抢救用血落实情况。 20分 1、有过失投诉，扣3分。 2、发生医疗差错，扣10分。 3、发生医疗事故，扣20分。 4、未主动报告不良事件，扣3分 5、其他考核要点，一项不达标扣2分。 科室负责人： 检查者： 日期： 年 月 日