门诊部质量与安全管理量化考核标准.docVIP

门诊部质量与安全管理量化考核标准（100分） 科室： 总得分： 项目 检查标准 分值 扣分细则 得分 扣分原因 1 成立质量控制小组，质控小组职责分工明确、有合理排班及门诊诊疗流程及规范，健全全科门诊诊疗服务质量管理体系 5 质控小组职责分工不明确不得分，无服务质量管理体系不得分 2 科内质控小组每月进行医疗质量自查一次，并将存在问题及整改措施详细记录，能体现持续改进 5 无病历自查扣3分，查记录，缺一项扣1分 3 门诊质控管理组织与门诊管理核心制度（首诊负责、岗位负责制、病历质控、会诊制、医疗证明管理制）健全，专家门诊、特需专家门诊准入、退出制度健全、可操作性。 4 缺一项扣1分；无制度不得分，制度不健全扣1分；随机抽查2名医务人员对门诊制度的落实情况，一名不合格扣1分。 4 每半年对门诊病种进行统计、排序，有分析报告和相应的门诊管理制度 2 无制度扣2分，无分析报告扣2分 5 实行预约诊疗制度，推行分时段预约：三级医院月平均实际预约率≥50%；月平均复诊预约率≥60%；口腔、产前检查月平均复诊预约率≥85%。 2 任意一项内容不达标扣1分，扣完为止。 6 有效疏导就诊高峰时段各窗口与诊室秩序。挂号、收费、取药、抽血等窗口排队人不超过15人。 5 未疏导就诊秩序扣3分/次，扣完为止 7 保持环境整洁，门诊诊室要做到一医一患，诊室诊床要有挂帘 2 不符合标准，酌情减分；有挂帘没有使用，减2分 8 科室设有意见登记簿及表扬登记簿，张贴有投诉电话号码。 2 查现场，缺如一项扣0.5分 9 科室设立有医疗宣传橱窗，定期更换医疗宣传内容，积极开展健康宣教活动。 2 未开展宣教活动扣2分，查现场，缺宣教内容一项扣1分 10 严格执行首诊医师负责制，门诊日志登记符合要求。 3 有一诊室门诊日志登记不连续不得分，登记内容有漏项，每项次扣1分 11 按规定完成门诊病历，医疗诊断、病假证明管理规范。 10 查看管理文件及登记台账，缺规范性制度扣2分，登记不全扣2分。现场抽查，未写门诊病历扣3分/例，随机抽门诊病历5份，项目不完整/诊治不合理/书写不清楚，扣2分/例，扣完为止。 12 严格执行医保、农合等各项规定，合理检查、合理治疗、合理用药。 10 现场抽查处方10张、医技申请单10份，项目不完整/诊治不合理/书写不清楚，扣2分/例，扣完为止。 13 不私自向外转病人（包括住院、手术、检查）；不私自向病人及家属推销物品（包括医疗保健、生活用品等）、不得让病人到指定药店购药。 2 现场检查及查投诉记录出现一次扣2分 14 执行请示报告制度，出现问题立即报告门诊部及有关部门及时处理。 2 如不报告和没有及时处理每次扣2分 15 如发现有错漏收费现象时，必须及时纠正。 2 如不及时纠正每次扣2分 16 实行门诊负责制：对急、危、重病人医护人员要亲自送急诊室处理，对来不及送急诊室的急、危、重病人要在科室及时抢救。 3 违者不得分 17 对二次复诊不明者要请示上级医师或专科会诊，并严格执行转科及转院制度。 2 现场检查及查记录，违者不得分 18 推行落实医患沟通制度；落实告知义务及知情同意措施 5 经查实患者投诉扣3分/例，扣完为止 19 科室无严重差错，重大医疗过失行为和医疗纠纷报告率要达到100%。 5 发生严重差错、医疗过失和医疗纠纷漏报不得分，外并按有关规定处理 20 医疗差错登记及整改措施 5 无登记本扣5分，有差错未登记扣3/例，记录不完整扣2分/例，无整改措施扣3分/例 21 严禁冷、硬、顶、推、拖现象，不玩忽职守，不以任何借口推诿病人，以免延误病人诊治。 4 出现不得分 22 门诊医护不得与病人争吵、打架、不辱骂病人，做到服务态度温和、有问必答，多做好解释工作；主动关心病人，实行保护性医疗 4 违反不得分 23 有应急预案、门诊突发事件预警系统，且工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件处置流程。 5 无预案流程不得分，每年无演练扣3分，抽查医护人员不熟练扣2分/人。 24 医务人员熟悉CHA患者十个目标 2 医务人员一人不熟悉不得分 25 医护人员熟悉传染病防控知识、法律法规及处置流程，法定传染病报告率100%、感染漏报率≤10%,，传染病预检分诊流程合理。 4 现场检查查记录及抽查1人不合格扣2分，传染病漏报扣2分、迟报扣1分，预检分诊缺陷扣2分。 26 各科医生必须完成医院下达工作任务，医师技术考核合格率达100%（大科或医院考核）。 3 查各科及医院检查记录，缺如每项次扣1分，扣完为止 科室负责人：___________ 检查者： 日期