手术临床科室医疗安全量化考核标准(修订).docVIP

手术临床科室医疗安全量化考核标准（100分） 序号 考 核 指 标 分值 考 核 方 法 及 评 分 标 准 扣分原因 得分 一 严格执行医疗核心制度 50 详见医院核心制度执行情况考核细则（总分50分） 　 　 二 手术安全 1.严格执行手术审批制度 2.严格执行手术分级管理制度 3.手术部位标志及手术安全核查 10 1.手术审批未执行每例扣3分，执行不到位（如迟报）每例扣2分。 2.择期手术未完成术前准备、风险评估、知情同意即下达手术医嘱每例扣2分。 3.无术前病情评估每例扣2分。 4.中等以上手术无术前讨论每例扣2分。 5.术前未履行知情同意扣5分，术中改变术式未未履行知情同意每例扣5分，沟通不到位每例扣2分，未提供可选择治疗方案、高值耗材的每例扣2分，非手术医生谈话每例扣2分。 6.越级手术每例扣5分。 7.无手术部位标志扣2分/例；未按手术安全核查标准严格执行2分/例。 8.肿瘤手术切除组织未送病理的每例扣5分，其他手术离体组织未送病理的每例扣2分。 　 　 三 熟悉CHA制定的患者安全10个目标 3 抽查2名医务人员，一人不熟悉不得分 　 　 四 1.科室能定期（每月）评价手术质量与安全指标，如重点手术总例数、死亡例数、术后并发症分析、术后感染例数（按手术风险评估表的要求分类）、围手术期抗生素使用等进行总结分析，填写病历首页手术相关项目。 2.建立“非计划二次手术”的上报、检测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 5 1.每月手术质量与安全指标未统计、未总结分析不得分，统计分析不到位扣2分，病历首页手术相关项目未填写每项扣1分。 2.“非计划二次手术”漏报每例扣5分；监测、原因分析、反馈、整改不到位扣5分。科室未将“非计划二次手术”指标作为手术医师资格评价、再授权重要依据的发现一例扣5分。 　 　 五 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 5 1、抽查各病区临床医生2名，对《查对制度》、《患者身份识别制度》不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。 2、医务人员在诊疗活动中严格执行查对制度，未执行每例扣2分。 3、规范交接病人，无记录、核对患者身份，每例扣2分。 4、按规范使用腕带，检查发现一例病人未使用扣2分。 序号 考 核 指 标 分值 考 核 方 法 及 评 分 标 准 扣分原因 得分 六 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 3 1、抽查各病区临床医生2名，对《医嘱制度》、《口头医嘱制度》、《医嘱执行制度》不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。 2、抢救时严格执行口头医嘱制度，抢救后核医护对口头医嘱记录本及用药安瓿医嘱，并及时录入抢救医嘱并签字，未按规定执行每次扣1分。 3、医嘱及处方不合格、不签名，每处扣1分。 七 1、主动上报医疗安全不良事件。 2、科室有对员工进行不良事件报告制度培训记录。 3、医务人员知晓《不良事件报告制度》。 4、不良事件报告登记本，有分析记录及整改措施。 5 1、无培训，扣2分。 2、现场抽查2位医务人员，不知晓，扣1分/人。 3、漏报1例扣3分，瞒报1例扣3分 。 4、无记录、分析及整改措施分别扣2分 。 八 1、认真落实危急值报告制度，医护人员知晓《临床危急值报告制度与处理流程》。 2、 “危急值”登记本规范、完整及准确。 3、及时完善处理“危急值”的医嘱和病程记录。 5 1、现场抽查2位医务人员，对危急值制度不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。 2、危急值未记录不得分。 3、漏记或未按规定在记录本、交班本、病程中记录的1例扣2分。 　 　 九 无投诉、医疗差错事故及严重纠纷 10 1、投诉、差错经查实1例扣2分。 2、有严重纠纷不得分。 3、无讨论分析、无改进扣5分。 十 鼓励患者或家属参与医疗安全 2 1、抽查各病区临床医生2名，对相关制度不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。 2、针对患者疾病诊疗，为患者及近家属提供相关的健康教育知识，并有记录，科室无健康宣教资料扣2分。 3、查病历，患者知情同意书与医患沟通表填写是否完整，是否签名，每次扣1分。 十一 医护人员熟悉传