调研报告：医保总额预付制实施的现状及存在的问题及建议.docxVIP

PAGE PAGE 1 调研报告：医保总额预付制实施的现状及存在的问题及 建议 ? ? ? 随着医疗改革的稳步推进，中国医疗保险支付制度的改革正在逐步推进。总额预付制和单病种付费模式在一定程度上改善了以往的过度治疗现象。然而，在其发展过程中，人们逐渐发现，总额预付制仍会产生一些问题。相关部门应针对实施进程中出现的疑问和漏洞及时调整方案，找到更合适的解决方案并进行探索和完善，从而达到既控制成本又合理诊疗的目的。 ? ? ??一、医保总额预付制的优点 ? ? ??1、控制医疗费用 ? ? ??医疗保险制度改革彰显出了新支付方式的经济杠杆能力，在一定程度上提升了医院及医院工作者的工作效率和工作积极性，改变原来工作管理的重点，将重点放在医疗质量和安全以及资源合理利用上。全款预付是一种新的医疗方式，在这种方式下，医院可以在一定时间内为患者提供服务，从而产生的花费则由保险赔付。总额预付制最重要的特点是成本结算简单。总额预付制的实施使医疗服务提供者从价格的决定者变为价格接受方，由服务提供方变为成本控制方，显而易见，这会有利于限制医疗费用的不断增长，降低管理中产生的成本，控制费用不是为了减少费用，而是避免非必要的开支。终极目标是建议医院和医疗机构不再进行过度医疗，也能合理的控制患者的费用支出。如果并未超出医疗机构的预算费用，社会保障部门会根据预算剩余的一部分对医院进行奖励。通过这样的制度和实施，使医疗费用上升趋势逐渐受到控制，医疗保险业务也在稳步提升，但是患者的相关服务还需要进一步提高。 ? ? ??2、提高资源利用率 ? ? ??在医疗保险赔偿过程中，总额预付制度对于控制医疗费用的效果非常明显，就有很多的优势，例如可以提升管理效率，合理控制费用支出，以及减少医院不合理的支出。总额预付制度可以使医院和工作人员在预算规划过程中进行合理的科学目标规划，对于医疗耗材等资源的利用率可以进行合理的规划控制，从而降低管理成本，使医疗保险费用与实际支出保持平衡。总额预付制度的落实对医院来说，使医院掌握了患者消费主动权，变成了医疗的控制者和管理者，医院可以制定相关规定，使医保患者不能超支，节约非必要成本，从而提升医院管理效率，让工作变得更为高效。某三甲医院在 2014 年到 2017 年的总额预付率大概为 106.7%，103.94%，104.07%，和 96.69%，近些年来逐渐呈现下降趋势，在 2017年可以看出，伴随着医疗总额预付制的落实，基金的使用效率在不断提升。 ? ? ??二、医保总额预付制存在的问题 ? ? ??1、道德风险上升 ? ? ??我国最新发布的医疗改革制度听说新要求各地区都在落实总额预付制度，但是因为各个地区申请的疾病类型都不相同，因此要求社保部门对于不同种类的疾病付费制度，提供一套合理系统的方案，根据考核进行赔付，这个考核方式不能过于简单和数字化，要具有较高的灵活性。医院也要不能只根据自身的利益进行诊断，要尽量减少患者不必要的检查项目和其他材料的使用，禁止建议患者到外购买药品，以正当的方式降低医疗成本。 ? ? ??2、总控指标测算不合理 ? ? ??伴随我国城市经济的不断发展，吸引了很多外来工作的人口以及其他地区慕名而来的患者到发达地区进行就医，因为这个群体的增多，使医疗机构的压力不断增大，当前总额预付制度只能是根据以往的情况来进行计算，但是因为情况的不断变化会出现一定的误差，由于医院和患者之间无法建立稳定的联系，因此更加无法精确地计算总额，也就无法达到科学性和准确性。当预算过高的时候，会使医疗费用不合理增长，从而导致赤字，而预算过低，早会伤害患者及医院的各方面利益。总控指标的测算不合理，再加上没有合理的监督，一定会导致医院减少医疗服务的内容和项目，盲目地缩减成本，从而抑制患者的合理需求，也阻碍了医疗技术和服务的发展，降低医疗工作人员的工作记忆，从而导致整体服务和能力下降。 ? ? ??3、总额控制措施不完善 ? ? ??首先，总额预付制的重点放置于具体的医疗机构，而未关注到如何通过与医疗中心与和医疗机构的谈判加强专业监控遏制恶性行为的发生，将预算控制到合理范围以内。其次，绩效考核制度的不完善，会影响医疗行为的合理性，未能使医保、医生和患者的利益趋于一致。再次，总额控制与过程监督无法达到统一，不能化粗放式管理为精细式管理，造成费用支出的不合理。同时，筹资额度没有明显变动，已无法满足日益增长的健康需求以及变化多样的疾病类型。最后，并未对患者进行合理分流，提高了总额控制的风险，加大了管控的难度。 ? ? ??三、医保总额预付制的改进措施 ? ? ??1、加强过程监督管理 ? ? ??首先，相关部门应当增强对医疗机构的监管力度，加大对医疗行为的监控，并且完善医疗总额预付制度的明细，给予一定的法律支持及政策上的倾斜，使其有