人为因素分析准则.pdfVIP

人为因素分析准则 一、 目的 指导对生产运行中积累的人为因素事件的数据分析， 提高对事件本质的认识 程度，为持续改进质量管理体系的有效性提供支持数据，形成事件的提前预防。 二、 分析范围 公司重大质量索赔事件、对客户造成抱怨的索赔（如零小时索赔等） 、其他 生产过程中的产品和人身安全事件。 三、 指导思想 人为因素分析准则的指导理念是结合业务管理流程 (BPM)思想，挖掘每个事 故/ 事件背后的工作流程，分析各子系统之间的关系，然后针对子系统，利用 HFACS（“瑞士奶酪“模型） （图1）, 进行人为因素分析，确定各子系统原因之间 的关系，实现事件重现，为改进提供支撑数据。 四、 分析步骤 1. 明确事故 / 事件背后的工作流程 （子系统）及其关系。 针对客户关注的由 公司原因造成的航空产品质量安全事件和其他人身安全事件， 首先确认事件背后 的促使系统失效