城镇排水有限空间下井作业审批表.pdfVIP

城镇排水有限空间下井作业审批表 工程名称： 编号 城镇排水有限空间名称 作业单位 作业内容 作业时间 可能存在的危险 有害因素 作业负责人 监护者 作业者 其他作业人员 1.制定城镇排水有限空间作业方案并经审核批准。□ 2.参加本次作业人员经过城镇排水有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□ 主要安全 3.城镇排水有限空间作业、监护者持有效的特种作业操作证。□ 防护措施 4.安全防护设备、个人防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□ 5.应急救援设备设施满足要求。□ 作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是□ 否□ 作业负责人 作业负责人（签字）： 意 见 年 月 日 监理机构现场负责人核查是否符合作业要求。是□ 否□ 监理单位 监理机构现场负责人（签字）： 核查意见 年 月 日 审批责任人是否批准作业：批准□ 不批准□ 审批责任人 审批负责人（签字）： 意 见 年 月 日 注：1.该审批表是进入城镇排水有限空间作业的依据，不得涂改； 2.该审批表应经上述有关人员签字确认，并由作业单位存档保存至少1年。