餐饮服务许可变更申请书.docxVIP

精心打造 精心打造 1 1 未来 4 4 未来 餐饮服务许可变更申请书 申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 西安市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业， 有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、连锁门店及法人分支机构的，应同时加盖连锁总部及法人 企业公章。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。 精心打造 精心打造 PAGE PAGE 3 未来 PAGE PAGE 4 未来 申 请 人 地 址 经 济 性 质 固 定 资 产 ( 万 元 ) 电 话 传 真 邮 委 托 代 理 箱 人 其 他 联 系 方 式 委 托代 理人 手机 职 工 人 数就 餐 座 位 数 应 体 检 人 数加工经营场所面积 许 可 变 更 事 项 变更前 变更后 企 业 名 称 记 法定代表人 载 负 责 人 内 容 业 主 地址门牌号 经 营 类 别 备 注 布 局 流 程 主 要 卫 生 设 施 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1. 工商营业执照复印件； □2. 原餐饮服务许可证原件； □3. 变更“单位名称”的，应提供工商行政部门出具的名称相关核准证明文件； □4. 变更“法定代表人”或变更“负责人（或业主）”的，应提供拟变更法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）、相关证明材料及不属于被限定人员的说明资料； □5. 地址门牌号改变，但实际经营场所未改变的，需提供有关部门出具的有关核准证明； □6. 对经营类别、备注项目、布局流程、主要卫生设施改变或者原生产经营场所进行扩建或者改建的，应提供： 新的生产经营场所示意图和场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等） 新增有关食品安全的规章制度 新增关键环节食品加工规程 □7. 委托代理人的身份证复印件及委托书； □8. 其他材料： 新增食品安全设施： 序号 名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 精心打造 未来6