餐饮服务许可申请书(2013年7月修改).docxVIP

精心打造 精心打造 1 1 未来 2 2 未来 餐饮服务许可申请书 申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 申 请 类 型 ： □ 新 办 □ 延 续 □ 变 更 国家食品药品监督管理局制 溆浦县食品药品监督管理局编印 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定的名称及印章名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业， 有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社，国有 全资（即公办），民办，国有民办等。 四、餐饮场所总面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所 的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项， 如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。 精心打造 精心打造 PAGE PAGE 5 未来 PAGE PAGE 4 未来 申 请 人生 产 经 营 地 址 经 济 性 质电 话 电 子 邮 箱 固 定 资 产传 真 其他联系方式 法 定 代 表 人 姓 名 及 手 机 号 法 食品安全分管负责人姓名及手机号 人 专( 兼) 职管理人员姓名及手机号 负责人（代表人）姓名及手机号 其 他 食品安全分管人员姓名及手机号组 织 食品安全管理人员姓名及手机号 个 体 业 主 姓 名 及 手 机 号 委 托 代 理 人  手 机 号 餐饮管理及从业人数 就 餐 座 位 数 应体检人数 餐 饮 场 所总 面 积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店； □食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 附申报资料 编号 资料名称 （一）名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；已取得合法资质的提供机构代码证、办学许可证等复印件； （二）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； （三）餐饮服务从业人员名册及餐饮服务从业人员健康体检、食品安全知识培训合格证明；餐饮服务食品安全管理人员的有效培训合格证明; （四）餐饮服务经营场所（标明尺寸）和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； （五）保证食品安全的各项规章制度，包括食品安全管理组织及岗位职责，食品和食品原料采购查验和索证索票管理，场所环境卫生管理，设施设备运行、维护和卫生管理，清洗消毒管理，从业人员健康、培训和个人卫生管理，加工操作管理等内容； （六）餐厨垃圾的收集、存放、去向说明与处理措施； （七）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； （八）采用自备水源的，需提供水质安全的证明材料； （九）餐饮服务单位自制饮料、自制调味料和自制火锅底料的，要提供自制饮料、自制调味料和自制火锅底料的详细配方。 特大型、大型餐馆，学校（含托幼机构）食堂，供餐人数 500 人及以上的机关、企事业单位食堂， 连锁经营餐饮服务企业的总部，集体用餐配送单位还需提供以下资料： （一）专职食品安全管理人员的培训考试合格证明资料； （二）关键环节食品加工规程（包括但不仅限于食品和食品原料验收操作规程、食品贮存操作规程、食品加工操作规程、食品添加剂贮存使用操作规程、专间操作规程、不符合食品安全要求的食品处理规 程，参照《餐饮服务食品安全操作规范》要求制定）。 （三）食品安全突发事件应急处置预案。 集体用餐配送单位（含学校幼儿园食堂配送到教室）还需提交以下资料： （一）符合食品安全要求的产品包装材料证明； （二）与实际产品内容相符合的标识说明样张； （三）与经营规模相适应的配送设备设施的有关资料； （四）食品安全检查计划。 说明： 1、以上为新办《餐饮服务许可证》应提供的资料，一式两份，按上述顺序编好目录， 装订成册。提交的资料除图外请用 A4 纸，并加盖印章。复印件写明“系原件复印” 并加盖印章，同时带原件核查。 2、《餐饮服务许可证》延续的提供原证复印件、上述资料及有关场所、布局变化的说明材料。 3、《餐饮服务许可证》变更的提供需要变更的有关资料。 食品安全设施清单（指“三防”、消毒、洗手、