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联系电话：签字（按手印） 联系电话： 签字（按手印） 医疗保险意外伤害原因调查认证书 姓 名 身份证号 就诊医院 性 别 医疗证号 临床诊断 出生日期 家庭住址 联系电话 本人或家属 对受伤经过 描 述 本人或家属 意 见 家属或本人承诺以上所填内容真实。如有虚假欺骗行为，资源退 回报销款并接受处罚，承担法律责任。 联系电话： 签字（按手印） 年 月 日 主管医生 描 述 主管医生 意 见 联系电话： 签字（按手印） 年 月 日 就诊医院 （医保科） 意 见 医疗保险管 理所 意 见 情况属实，属医疗保险报销