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XX 医院远程医疗会诊申请单 申请单位： 病历号： 病人姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚否： 工作单位： 病史摘要： 目前诊断与处理： 申请会诊目的： 申请会诊单位 : 申请会诊专家 : 科别： 申请医生： 申请日期： 时间类型 : 固定电话 : 移动电话 : 会诊类型： 注：医生在填写远程会诊申请单的时候， 请同时填写一份电子版申请单以方便资料传送。