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企业职工病退劳动能力鉴定所需提供材料 1、单位和职工个人病退劳动能力鉴定申请； 2、《潍坊市企业职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》一份（贴 一寸近期免冠正面照片）； 3、职工身份证原件及复印件； 4、二级以上医院就诊的联网住院病历复印件（其中，精神性疾病须提供 三年以上的住院病历复印件，其它疾病须提供一年以上的住院病历复印 件），病历复印件应按有关规定加盖公章；病情危重职工可不受上述病历 条件限制；按规定不需联网或因客观情况限制无法联网的应如实说明原 因。因先天残疾等原因无住院病历的，凭民政部门发放的残疾证或其他 有效证明材料报名； 5、授权书； 6、人力资源和社会保障行政部门要求提报的其他材料。 附：1、病退劳动能力鉴定单位申请（样表） 2、病退劳动能力鉴定个人申请（样表） 3、潍坊市企业职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申报表（反正面 打印）； 4、授权书。 潍坊市劳动能力鉴定委员会: 我单位职工……, 性别…，身份证号码 因患 完全 完全 于???.年…月…日至....年…月…日在 住院治疗， 丧失劳动能力，特申请病退劳动能力鉴定。 单位： （盖早） 潍坊市劳动能力鉴定委员会: 我叫……，性别…，身份证号码 因患 年…月…日至年…月…日在 住院治疗, 完全丧失劳 动能力，特申请病退劳动能力鉴定。 姓名: 潍坊市职工 因病或非因工伤残劳动能力鉴定申报表 申报单位（章）：编号 姓名 性别出生年月 近期（一年 内）一寸免 冠照片 公民身份证号码 养老保险类别 （请在对应口内打J） 口 1.企业养老保险口 2.机关事业养老保 险 申请鉴定类型 （请在对应口内打J） 口 1 .因病或非因工伤残劳动能力鉴定口 2.因病或非因 工死亡职工供养亲属劳动能力鉴定口 3.工亡职工供养亲 属劳动能力鉴定 口 4.其他 申请鉴定病种 住院病历医保联网情况 （请在对应的口内打 / \ 口已联网口未联网（未联网原因：口 1.参加医疗保 险前口 2.欠缴医疗保险费期间口 3.外伤口 4.其他） 医疗卫生 专家组鉴 定意见 根据原劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度 鉴定标准（试行）》 条，确定该同志伤残失能程度 为丧失劳动能力。 专家签字：、、0 劳动能力 鉴定委员 会意见 经审核： （章）年 月 日 注：本表一式一份，由市劳动能力鉴定委员会办公室留存 学 查 体 记 扇、 查体医师签 字： 见 查体医院 （章） 年月日 授权书 医院: 根据有关法律规定，本人自愿授权潍坊市劳动能力鉴定委 员会办公室工作人员到你院查阅我的以下病历原件: 一、病案号 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 二、病案号 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 三、病案号 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 授权人（签名） 公民身份证号码: 年月