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2022年春季学期返校学生健康承诺书 院系： 班级： 学号 学生姓名： 身份证号： 联系方式（本人或家长）： 1.本人过去 14 日内，是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状。 □是 □否 2.本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。 □是 □否 3.本人过去 14 日内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。 □是 □否 4.本人过去 14 日内，是否有中、高风险地区旅行史或居住史； □是 □否 5.寒假期间本人近亲属是否从境外（含港澳台）入某地。 □是 □否 6.本人过去14日内是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例或已发现无症状感染者有接触史。 □是 □否 7.本人过去 14 日内是否与来自境外（含港澳台）人员有接触史。 □是 □否 8.本人“某健康码”是否为非绿色码。 □是 □否 9.共同居住家庭成员中是否有上述 1 至 7 的情况。 □是 □否 本人承诺：我已如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任。 承诺人姓名： 日期：