儿童入园体检表(含填表说明).pdfVIP

v1.0 可编辑可修改 儿童入园（所）健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 1. 先天性心脏病 2. 癫痫 3. 高热惊厥 4. 哮喘 5. 其他 过敏史 儿童家长确认签名 体重 kg 评价 身长 （高） cm 评价 皮肤 左 左 左 牙齿数 体 眼 视力 耳 口腔 格 右 右 右 龋齿数 检 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 查 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅 丙氨酸氨基转移酶 血红蛋白 (Hb) 助 (ALT) 其他 检 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 1 v1.0 可编辑可修改 填表说明： 1. 基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√” ，“其他”栏中填写 未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签 字。 2. 体格检查 体重、身长（高） ：填写检查实测数值，评价按离差法 （上、中、下）或百分位数法（ P3, P3 ～ P97,P97 ）填写； 皮肤：未见异常填写（ - ），异常填写阳性体征； 眼：按左右眼填写，未见异常填写（ - ），眼外观异常， 填写阳性体征； 视力： 4 岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进 行视力检查应注明“未测” ，测查不合作者填写“不合作” ； 耳：按左右耳填写，未见异常填写（ - ），外耳异常填写 阳性体征； 口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置； 咽部： 咽部检查未见异常填写 （- ），异常填写阳性体征； 头颅、 胸廓、 脊柱四肢： 相关项目中未见异常填写 （- ）， 异常填写阳性体征； 心肺：听诊未见异常填写（ - ），异常注明阳性体征； 2 v1.