医疗安全(不良)事件报告表.pdfVIP

附件： 4 医疗安全（不良）事件报告表 A.患者资料 * 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 床号： 民族： 职别： 医疗类别： 诊疗时间： 联系电话： 临床诊断（原有疾病和并发症）： 在场相关人员或相关科室： B.不良事件情况 * 事件发生场所： □ 急诊 □ 门诊 □ 住院部 □ 医技部门 □ 行政后勤部门 □其它 提供何种服务发生： 不良后果（有无功能障碍）：□ 无 □ 有（请写出）： 事件经过（可另加附页）： C.不良事件类别（见附件说明） * 1 * 报告日期： 年 月 日 时 * 事件发生日期： 年 月 日 时 D.不良事件的等级 * □Ⅰ级事件 □ Ⅱ级事件 □ Ⅲ级事件 □ Ⅳ级事件 E.事件发生后及时处理与分析