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吉林大学学生赴港、台交流学习申请表（本科生用）
姓名（中 /英文） 性别：□男，□女
民族： 政治面貌： 出生日期： 年 月 日
所在学院 专业 学号
入学时间： 年级 拟毕业时间：
是否委培或定向生：□是
本人现住址 :
联系电话：
□否
是否国防生：□是
Email:
□否
备注：
家庭现住址
经济保证人资料 : 姓名
年龄
联系电话：
工作单位
与本人关系 联系电话
以往交流经历 :
外语水平（参加各种考试的名称、成绩、时间） ：
申请交流学校名称
交流时间： 年 月——
是否同时申报了学校或学院的其他交流项目：□是
是否同意调剂：□是 □否 ☆赴外校学习计划（请详细叙述交流目的、学习计划
教学秘书：（关于学分认定和回校后必修课的补选事
项目名称
年 月
□否 （如有同时申报的行为，一经发现，申请资格将被立即取消）
第二志愿：
另附页 500 字以内 A4 纸）
所在班级辅导员或班主任综合评价：
宜等）
签字： 时间： 签字： 时间：
主管院长（签字并加盖学院公章） ： 主管书记（签字并加盖学院党委公章）
教学秘书 签字： 公章：
签字： 时间：
时间：
申请人签名： 填表时间： 年 月 日
填表说明：
1、 申请人应根据学校发布的交换信息和有关规定，自行查询有关港、台交流学校信息，在慎重考虑的基础上，提出申请；
2、 填写内容应详实、准确，字迹工整，不要用圆珠笔填写；
3、 申请人应了解有关港、台学校所在地的情况，特别是生活费情况，涉及较高费用的情况下，要与经济保证人充分协商，
在有切实经济保证的情况下提出申请。
4、 同意调剂要以第二志愿学校有符合自己相关专业为前提。
5、 交流学生有责任在交流期间购买相应的健康保险和海外意外伤害保险。
吉林大学出国（境）学生选派工作小组制
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