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医养结合养老机构服务管理手册 一、范围 本手册规定了老年医疗护理、康复服务的服务人员、服务内容、服务原则、服务要求和服务质量控制与改进。适用于养老机构开展老年人的医疗康复护理服务。 二、医疗康复部部门职责 对老年人提供医疗辅助护理和医疗协助等服务，可延伸开展基础护理和康复护理等，包括提供用药照料、消毒防护、应急救护等服务。同时根据老年人对康复的需求和特点，为老年人提供康复咨询、功能及能力评估、制订康复计划、康复教育指导、康复训练、康复护理、生活辅助器具佩戴、义肢等康复服务。 主要负责入院老人的日常生活护理，通过对护理人员的日常管理和培训考核，提高入住老人对本院品牌的认可度和满意度；协助相关部门做好老人的档案管理、医疗护理、出入院手续、活动组织等。 具体包括如下： 2.1护理评估 综合评估服务对象的情况，根据其自理能力实际并结合病情实际，制定出相应的护理计划。 2.2常见老年综合征护理 衰弱、认知障碍、睡眠障碍、视听障碍、头晕与晕厥、谵妄、慢性疼痛、营养不良、尿失禁、便秘、跌倒、压力性损伤等常见老年综合征护理。 2.3常见老年疾病护理 高血压、冠心病、急性心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、呼吸衰竭、脑卒中、帕金森氏病、糖尿病、胃食管反流病、尿路感染、慢性肾功能衰竭、骨质疏松、贫血、类风湿性关节炎、白内障、瘙痒症等常见老年疾病护理。 2.4常见老年心理问题护理 焦虑、抑郁、孤独等常见老年心理问题护理。 2.5术后护理 按照医嘱为术后老人提供基础护理。 2.6康复宣教 2.6.1康复宣教的内容应包括康复训练的作用、适应症、禁忌症、强度、频率、方式和注意事项等。 2.6.2康复宣教工作宜由医生、护士和康复治疗师开展，进行个别宣教和团体宣教。 2.6.3康复宣教过程中应注意了解老年人康复服务的需求和疑问。解答问题时应考虑到老年人认知水平和理解能力，可结合文字、图片资料等开展。 2.7康复评估 2.7.1在临床检查的基础上，对老年人需要康复的身心功能状况及其水平进行客观、定性或定量的描述，对其结果做出合理解释的过程，并提出康复服务的问题、康复的方法和措施、康复服务的时间和可行目标。 2.7.2康复服务方案的制定应参照评估结果，并且每次的评估结果做好记录。 2.7.3评估分为首次评估和常规评估，评估结果做好管理，为康复服务效果起到动态监测的作用。 2.8康复训练 养老机构根据自身条件和服务能力可开展作业训练、运动训练、理疗保健、生活能力训练、心理疏导等康复训练服务。 2.9作业训练 2.9.1作业训练适宜对象主要为患有神经系统疾病、运动系统疾病、认知障碍等老年疾病的老年人。 2.9.2作业训练形式包括使用作业器材、工艺治疗器材、认知训练用具等开展的手工作业、认知作业、功能作业、生活活动等。 2.9.3开展作业训练时，应遵循个案康复训练计划，按照评估、康复不断循环的流程进行。 2.10运动训练 2.10.1运动训练适宜对象主要为患有中枢神经系统疾病、骨关节疾病、老年心脑血管疾病的老年人。 2.10.2运动训练形式包括肌力训练设备、关节活动器材、平衡站立设备、耐力设备等开展的主动关节活动、被动关节活动、主被动关节活动。 2.11理疗保健 2.11.1对患有骨关节、心脑血管、内分泌系统等疾病的老人适宜开展理疗保健服务。 2.11.2主要利用物理因子和传统中医理疗的形式，运用声、光、电、针灸等方法开展理疗保健。 2.12生活能力训练 2.12.1进食训练。创造良好的进食环境，调整合理的进食体位，选择合理的食物种类和专用饮食器具，训练以老年人为进食主体，在必要时给予适当的协助和帮助。 2.12.2排泄训练。尊重排泄和理解老年人在排泄时的焦虑心情，进行肠道护理和膀胱功能训练给予合理的解释和安慰，主要协助老年人。 2.12.3个人卫生训练。对老人进行个人卫生训练前应解释清楚训练的内容、目的、意义、要求取得老年人的理解和配合，争取做到老人主动完成。 2.13心理疏导 对存在心理问题或困扰的老年人，可根据其需求，由专业心理咨询师和社工进行心理疏导。心理疏导内容主要包括焦虑、抑郁、恐惧、孤独情绪和睡眠障碍的调整，心理创伤的处理，健康心态的培养，人际沟通和社会适应性的辅导等。 三、部门框架图及岗位设置 四、岗位职责说明书 4.1主任 （1）负责医疗临床护理、生活护理、社工及文、娱、体等整体团队建设和日常管理全面工作； （2）制定医疗临床护理、生活护理、社工及文、娱、体的工作流程和工作标准、考核办法等量化制度并实施考核。 4.2副主任 （1）协助主任做好团队建设和护理员管理； （2）协助做好老人的生活档案建立和管理； （3）协助确定每位入住老人的护理等级；协助办理入住老人入出公寓手续； （4）做好护理中的质量控制，提高护理整体水平，处理突发事件和危机管理