2016年第一季度护理不良事件PPT参考幻灯片.pptVIP

公共设施事件（中医疼痛康复科：1例） 事件经过：患者外出时，不慎被楼梯铝合金扶手焊接处划伤左拇指根部皮肤，直径 0.5cm×2cm，立即报告医生，给予清创、包扎、肌注破伤风抗毒素。 原因分析：公共设施检查维修不到位；患者年老体弱行动不方便。 整改措施：立即给病人清创、包扎、肌肉注射破伤风抗毒素，预防感染；护理部将情况反应给基建科，给锋利处进行打磨处理。 * 约束带挣脱事件：（重症医学科1例） 事件经过：白班护士发现2床患者左手能自行解脱约束带，但未及时给予干预，导致患者于20:29再次挣脱约束带后将左侧基底节区引流管及右侧颈内深静脉拔出，立即报告值班医生。 原因分析：护理措施落实不到位；重点病人未采取针对性措施。 整改措施：加强责任心、认真落实各班工作职责，认真交接班，床头交接班时认真检查导管、约束带。 * 患者自伤事件：(感染性疾病科1例、内一科2例） 感染性疾病科：1例（患者自伤事件） 事件经过：患者(HIV)于2016年2月22日16:25自行离开病房，患者家属诉患者病情危重、情绪低落，可能发生自伤等不良事件。 原因分析：患者病情危重，心情复杂；心理护理落实不到位。 整改措施：加强心理护理；加强巡视；全力寻找患者，再次重点告知家属陪护的重要性及该患者的心理状态，签字为凭。 * 内一科：1例（患者自伤事件） 事件经过：患者于3月18日出现烦躁不安、大声喊叫、胡言乱语，家属按压不住，不慎爬到窗台上,幸有保安扶住，扶回病房，并遵医嘱给予镇静剂，给予约束带约束，查看患者无外伤，约10分钟后患者安静，能正常对答，告知家属加强看护，给予保护措施，报告科主任及护士长。 原因分析：患者因酒精戒断症状，意识不清，看护人员少，医护人员对患者安全防范措施落实不到位，注意事项交代不全，巡视病房不到位。 * 整改措施：遵医嘱给镇静剂，上约束带，加用床栏；移开危险物品，告知家属给上约束带的目的及注意事项，加强巡视。 * 内一科：1例（患者自伤事件） 事件经过：患者于23:40出现幻觉，答非所问，自残，将右手上留置针自行拔除，家属按压不住，将床沿及呼叫器损坏，立即通知保卫科及值班医生，报告科室领导，遵医嘱给镇静治疗，消毒处理穿刺部位皮肤。 原因分析：因患者处于酒精戒断症，意识不清，看护人员少，医护人员对患者安全防范措施落实不到位，注意事项交待不全，巡视病房不到位。 整改措施：遵医嘱给用镇静剂，通知保卫科人员协助安抚患者；消毒处理穿刺部位皮肤；告知家属加强看护；加强巡视病房。 * 内二科：危急值报告传达错误 事件经过：责任护士李媛艳3月14日11:25接到检验科电话，51床克贝玲危急值报告血小板1122×10?9/L，填写时错把1122×10?9/L写成11.22×10?9/L交给值班医师处置，3月15日10:00责任护士李新美再次接到检验科电话报告5床患者危急值报告血小板1081×10?9/L，询问责任护士李媛艳并同时打电话到检验科确认，发现错误。 原因分析：工作不细心、粗心大意、未认真进行核对；不掌握血小板的正常值。 整改措施：加强责任心，加强理论知识学习；认真学习常用检验科报告值；检验科人员及接电话人员进行双向核对，确保听清楚、记清楚；保持护士站工作区安静，以免环境嘈杂影响接听危急值电话；护理部加强与质控科、检验科沟通，危急值电话尽量直接告知主管医生。 * 内一科：执行不规范医嘱 事件经过：患者于2016年3月18日11:30以“1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、窦性心律、心功能Ⅱ级；2、2型糖尿病”收住我科，入院后医嘱给开5%GS250ml+冠心宁20ml ivgtt/min，于2016年3月19日10:20在输入冠心宁组100ml时，家属发现给患者输葡萄糖并告知值班医生、护士。立即给更换液体及输液器，测量血糖等对症处理，报告护士长及科主任。 原因分析：护士审核医嘱时不了解患者病史；护士在加液体时未再次询问患者的用药情况；医护责任心不强。 整改措施：立即停用液体；给监测微量血糖；遵医嘱给胰岛素10U单位皮下注射；认真做好病情观察及床头交接班；认真落实医嘱处理流程；加强医护沟通、及时关注补充诊断；对责任人，科室进行处罚，报护理部。 * 2016年第一季度护理不良事件案例成因分析讨论会 2016年4月 日 * 2016年第一季度护理不良事件汇总 事件类型 例数 科室 未严格执行交接班制度致医嘱漏执行 1例 外二科：1例 导管滑脱 11例 外一科：5例、外二科：3例、内一科：1例、 感染性疾病科：1例、重症医学科：1例 穿刺部位皮肤异常 3例 感染性疾病科：1例、中医疼痛康复科：1例、 内二科：1例数 患者不请假外出事件 1例 外二科：1例 查对制度执行不严事件 7