应激性溃疡PPT参考幻灯片.pptVIP

黏膜保护剂 质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 其它治疗 应激性溃疡治疗常用药物 * 四、PPI制剂简介 * 概 念 质子泵抑制剂（proton pump inhibitor， PPI）为通过特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低细胞中H+/K+-ATP酶的活性，从而抑制胃酸分泌的一类药物。是一类苯并咪唑类弱碱性药物，临床上主要用于胃酸相关性疾病的治疗。 * 作用机理 胃壁细胞泌酸的3个环节: ①组胺、乙酰胆碱和胃泌素与各自位于胃壁细胞膜上的受体结合，引起壁细胞内ATP转化为cAMP，和使细胞内的游离Ca2+增高； ②胃壁细胞内在cAMP或Ca2+的介导下生成H+； ③存在于壁细胞分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶(质子泵或酸泵)借助ATP降解供能，将H+从壁细胞转移到胃腔，与从胃腔进入壁细胞内的K+离子交换。  应激性溃疡的常见病因 ( 应激源 ) 应激性溃疡 严重烧伤 面积＞30% 严重颅脑、 颈脊髓外伤 脓毒症 心脑血管意外 MODS 严重心理应激 精神创伤、过度紧张 休克、心肺脑 复苏术后 注：MODS：多脏器功能障碍综合征 严重创伤、多发伤；困难、复杂手术 柏愚, 李延青, 任旭,等. 应激性溃疡防治专家建议(2015版)[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(20):1555-1557. * SU并发出血的危险因素 机械通气48h 凝血机制障碍(血小板50*109/L、INR1.5, 或aPTT正常值2 倍) 原有消化道溃疡或出血史 大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体抗炎药 急性肾功能衰竭 急性肝功能衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 器官移植等 * 对于非重症病人也应综合评估急性黏膜病变的风险.必要时加以预防。美国学者Herzig等在2013年进行了一 项纳入75723例非重症病人的大型队列研究，将众多危险 因素进行归类评分，发现合并独立危险因素越多，发生应激性消化道出血的风险越高，其中对于中高危病人，如果不采取预防措施，出血发生率可高达1.16%，高危病人甚至可达3.24%以上，如果采取预防措施，出血发生率至少可降低一半。具体评分可参考左图。 赵玉沛. 应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识(2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015(7):728-730. * 临床特征 原发病的程度越重，SU的发生率越高，病情越加凶险，病死率越高。 患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克的症状。对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有SU伴出血的可能。 SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。 SU的发生大多集中在原发疾病发生的3-5天内，少数可发生在2周左右。 * 内镜特征 病变部位：以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、十二指肠、食管、空肠。 病变形态：以多发性糜烂、溃疡为主，前者变现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。 * * * * * SU流行病学 ICU中的危重症患者在发病后的24h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，发病后的1-3d内胃镜检查发现75%-100%的危重患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率为1%-17%，平均为8%，SU并发穿孔的发生率约为1%，但出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50%-80%，为ICU患者常见死亡原因之一。 最近一项研究发现急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。 王海燕, 顿晓熠, 柏愚,等. 中国上消化道出血的临床流行病学分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(2):83-86. * 应激性溃疡出血（SUB）—发病率 疾病 SUB发生率(%) 多脏器功能衰竭 43.5-8