长QT综合征的诊断和治疗.PPT参考幻灯片.pptVIP

LQTS的分类 LQTS可分为先天性（ cLQTS ）和获得性（aLQTS）两种形式 cLQTS是一种遗传性疾病，是由编码离子通道的基因突变所致 根据遗传形式分为： 常染色体显性遗传： Romano-Ward综合征(RWS) ，不伴耳聋，目前已知14个基因上的突变可致RWS 常染色体隐性遗传： Jervell and Lange-Nielsen综合征（JLNS） ，罕见（发生率1：1000000~1：4000000），临床表型更严重，伴先天性耳聋，根据突变的2个基因分为JLN1和JLN2 * LQTS的遗传学基础 * 长QT综合征的电生理基础 * 基因型与表型 基因型：突变种类、突变位点等 表型：心脏事件的诱因、ECG特点等 在已知基因型的患者中，LQT1-3型约占90-95%1，另有文献报道占75%2；其他基因型LQTS仅占很少比例。 基因型与表型相关，掌握此相关性可提高诊断准确率，指导有目的的基因检测、特异性治疗及进行危险分层。 * 心脏事件的基因特异性诱因 心脏事件： 晕厥、心脏骤停、猝死 诱因： LQT1：运动，特别是游泳 LQT2：情绪应激、突然的声音刺激， 运动（ 占13% ） LQT3：睡眠，休息时 * 基因特异性的T波表现 LQT1-3型具有特异性T波形态： LQT1：基底部宽大，迟发出现或正常出现，形态正常 LQT2：双峰T波/T波切迹，可显著或不显著（仅尖端变平或变圆滑） LQT3：延迟出现的高尖/双向T波 复合突变者ECG表现常不典型 * 获得性LQTS 由获得性因素引起的QT间期延长，进而诱发TdP、室颤等恶性心律失常的综合征 病因： 药源性：最常见原因 电解质紊乱：低钾血症（3.5mmol/L）、低镁血症（0.7mmol/L） 、低钙血症 心肌顿抑： （1）神经源性心肌顿抑：脑损伤后，自主神经系统功能紊乱导致心肌细胞损害及功能障碍，包括蛛网膜下腔出血、创伤、脑出血、缺血性脑卒中等，少见原因为肿瘤、电休克治疗、癫痫、CNS感染等 （2）Tako-tsubo综合征 4. 心肌病（DCM、HCM、ARVC）、二尖瓣脱垂、心衰、高血压、冠心病、川崎病、糖尿病、神经性厌食、肝损伤等 aLQTS → TdP，女性显著多于男性 * 常见延长QT间期的药物 抗心律失常药物：IA类（奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺） ）、III类（胺碘酮、索他洛尔、多非利特、伊布利特） 抗组胺药：苯海拉明、阿司咪唑、特非那定 抗生素：抗疟药（氯喹）、大环内酯类（克拉霉素、红霉素）、喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）、咪唑类抗真菌药（酮康唑、氟康唑、伊曲康唑） 抗精神病药：吩噻嗪类（氯丙嗪、硫利达嗪）、三环类（多赛平、丙咪嗪）、四环类（马普替林）、丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇）、锂 抗肿瘤药：蒽环类、5-氟尿嘧啶、分子靶向药（酪氨酸激酶抑制剂） 降压药物：吲达帕胺 胆碱能拮抗剂：西沙必利 5-羟色胺受体拮抗剂：昂丹司琼（32mg/支），2012年12月美国FDA发出警示，因可能诱发cLQTS患者发生致命性心律失常，于2013年初撤市 药物引起QT间期延长及TdP是环境因素和遗传因素共同作用的结果 可查询网站：www.QT * LQTS的诊断 ECG表现：QT间期延长 临床病史及家族史：心脏事件病史、无法用其他原因解释的猝死家族史、血亲亲属罹患LQTS 获得性LQTS：有原发病和/或致QT延长的因素 Schwarts评分（最高分9分）： Table2 为1993-2012年诊断标准 2013年调整为： * LQTS的诊断 晕厥：与血管迷走性晕厥、癫痫、体位性低血压晕厥等鉴别 家系调查：非常重要，由于大部分LQTS是遗传获得的，且有50%的猝死为首发症状，因此一旦患者确诊LQTS，强烈推荐一级亲属开始筛查 动态评分：患者需行多次ECG ，一级亲属行ECG检查 心电图QT间期的测量： 至少3-5个心动周期 QRS波起始至T波终末 在II、V5、V6导联测量，取最大值 QTc=QT/√RR * LQTS的诊断 辅助检查 基因检测 Holter：有助于发现静息时的T波电交替现象 激发试验：运动试验、儿茶酚胺激发试验，主