护理技能竞赛病例分析一.pptx

护 理 操 作 技 能 竞 赛 病 例 分 析（一）  陈刚 ;一、什么是护理诊断; 护理诊断的组成部分; 组成部分（1）; 组成部分（2）; 组成部分（3）; 组成部分（4）; 护理诊断举例; 护理诊断举例; 护理诊断的陈述(1); 护理诊断的陈述(2);  医护合作性问题; 护理诊断的排序（1） ;　护理诊断的排序（2）;　护理诊断的排序（3）;1、营养失调：低于机体需要量;【护理措施】1、 监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、 根据病人的病因制定相应的护理措施5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 ;　2、体液过多;　【护理措施】1、 针对水肿：（1） 监测皮肤褥疮迹象（2） 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（3） 如果可能，避免用胶带（4） 最少每2h更换体位一次2、 评估静脉淤滞的迹象3、 在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4、 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。5、 教病人：（1） 读食品商标上盐的含量。（2） 避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。（3） 烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。（4） 用醋代替食盐。;【护理措施】;　　3、有感染的危险;;　　4、清理呼吸道无效;　【护理措施】;　【护理措施】;　 【护理措施】;5、低效性呼吸型态;【护理措施】;6、有皮肤完整性受损的危险;;【护理措施】;　7、体温过高;【护理措施】;　8、体液不足;【护理措施】;　9、焦虑;【护理措施】; 案例分析;案例分析;　案例分析;　病例分析;;2、护理诊断和护理目标; 低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 1、诊断依据 主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。 客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分??PaCO27.35KPa。 2、预期目标 病人将能维持有效的换气量。;气体交换受损： 与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。 1、诊断依据 　主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。 　客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2、预期目标 病人的控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。 ;　　清理呼吸道无效：　　　　　　　　　　理论依据 1、采取舒适的姿势，取坐位或　　　　有利于膈肌运动及咳嗽　　半坐卧位。　　　　　　　　　　　　　排痰。 2、给予充足的水分及热量，每日　　　有利于维持呼吸道黏膜饮水1500ml以上，适当增加蛋白　　　　　　　　　湿润，湿化痰液，促进机　　　　　　　　　　　　质和维生素的摄入。　　　　　　　　体病变组织修复。 3、指导深呼吸和有效咳嗽，每2~　　　使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排 4小时进行数次随意深呼吸和有效　　　　出，维持气道通畅。 咳嗽。如意识不清，可协助气管内 吸痰。　 4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。　湿润气道，促使咳嗽。 5、遵嘱给予抗生素、痰液稀释剂和　　控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉解痉平喘药　　　　　　　　　　　　　挛，增加通气量 6、保持舒适、洁净的环境，室温维持　充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减 在18~20℃，湿度维持在50%－60%为宜。少呼吸道黏膜的刺激。;　低效性呼吸形态　　　　 理论依据 　1、遵嘱使用解痉平喘药。　缓解支气管痉挛 　2、坐卧位，鼓励深呼吸。　有利于膈肌下降 　3、吸氧1－2L/min。　　　　提高动脉血氧分压 　4、评估生命体征、神志、　了解病情变化　　　 　　　呼吸音的改变　 　5、测动脉血气分析。　　　了解缺氧、二氧化碳潴　　 　　　　　　　　　　　　　　留程度;　气体交换受损　　　　 　理论依据 　1、观察动脉血气的改变　　了解通气/血流改变程度，　 　　　　　　　　　　　　　　　避免合并症 　2、持续低流量吸氧。　　　　改善缺氧。 　3、卧床休息　　　　　　　　减少耗能。 　4、协助翻身，观察体位　　　有利于通气/血流改善，　　 　　　改变对呼吸的影响。　　　　缺氧纠正。 　5、协助清除痰液　　　　维持气道通畅，增加换气量。 　6、深呼吸、有效咳嗽。　　维持气道通畅。 ;　活动无耐力