江门市基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表.docxVIP

年 年 月 日 时 分 江门市基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表 姓 名 参保类别 联系电话 受伤地点 性 别 城乡一体化一档囗 身份证号码 城乡一体化二档囗 受伤时间 是否报警 是 囗 否 囗 受伤具体经过： 参保人（或陈述人）签名： 年 月 日 陈述人身份证号码： 联系电话： （以上所述内容具有真实性，如有虚假情况，愿承担相关法律责任） 就诊医院 科室 是否救护车出诊 是 囗 否 囗 医院 医务 人员 填写 病情摘要： 初步诊断：