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附件三
受理编号: 受理时间:
陕西省建筑施工企业
安全生产标准化考评申请表
企业名称(章):
填报日期: 年 月 日
页脚内容
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填 表 说 明
一、本表应使用计算机打印,字迹工整,不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的考评主体填写。
三、企业应如实逐项填写,不应有空项。如没有填写的内
容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件,一律使用A4 纸打印,不够的可另附
页脚内容
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承 诺 书
本单位承诺,在申请建筑施工企业安全生产标准化综合考
评中所提交的资料全部真实、合法、有效,复印件和原件内容
一致。如有不实,愿承担由此引起的一切后果。
本单位经自评,安全生产标准化达到以下等级:
□ 优良 □ 合格 □ 不合格
法定代表人: 单位盖章:
年 月 日
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建筑施工企业安全生产标准化考评申请表
填表 日期 年 月
日
企业名称
企业地址 邮政编码
营业执照
工商注册地
注 册 号
经济类 设立时间
联系人 职务 联系电话
资质证书
资质类别及等级
编 号
安全生产许可证编号 有效期
企业法定代表人 职务 职称
企业分管安全生产
职务 职称
副经理
安全生产管理机构
职务 职称
负责人
安全生产管理机构名称 专专职安全生产管理人数
安全生产业绩情况:
近三年安全生产
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