下肢深静脉血栓的正规治疗方案.pdf

下肢深静脉血栓的正规治疗方案 沃德医疗中心首席血管专家 强访谈录 记者：教授您 好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德 艺双馨的血管外科专家。强：不敢当，不敢当。我只是愿意 做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己 身心也会得到愉悦。 记者：我知道您平时很忙。今天想占 用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗？ 强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。 记者：前 段时间，媒体上关于的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡 的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授 是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而 离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢？强：我也在 一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟： 一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形 成，英文名为DVT （deepvenous thrombosis），是指静脉管 腔由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型 床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但 是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽 略的原因之一。 记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血 栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不 一样，令人无所适从。请问教授，怎么会出现这种情况呢？ 1 / 6 强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始 引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT 的知识。我 国真正重视DVT还是在近几年的事情。过去由于信息的闭塞 和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的 比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不 同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。 记者：根据您 的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢？强：首先是在 发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早 期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延 到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上 表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到 诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。 记者：发病时 间的判断对治疗方案有什么指导意义吗？强：非常重要。静 脉血栓就像水泥，与早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无 法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十 小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难 用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血 栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大 围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。 记者：那怎么 样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢？强：虽然早期深静脉血 栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是 可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿 2 / 6 肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称 为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎 症的缘故，同样道理，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形 成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚 体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血 栓病例就可以得到早期诊断。但是，B超对于小腿静脉血栓 容易忽略，另外对于髂静脉或腔静脉血栓诊断率很低（肠道 气体的干扰）。所以，临床上高度怀疑静脉血栓，而B超报 告没有显示血栓的话，并不代表可以排除血栓。必要时可以 采用髂静脉造影或者髂静脉CT。 记者：早期发现的血栓是 否就可以用药物溶解掉呢？强：关于溶栓的问题，一直在医 学界存有争议。在我国，许多人听到“溶栓”这个很有诱惑 的字眼，就抱有很大的期望。其实，“溶栓”两字更多的是 指药物的机理而非必然的治疗结果。最新的国际ACCP 血栓 治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗， 其原因有三：一是静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机 化的血栓无效；二是溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄 病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究说明溶栓的 治疗效果并不优于抗凝治疗。当然，近年来随着介入技术的 发展，置管溶栓的开展是否可以减少并发症、提高治疗效果， 还在进一步的经验积累中。从目前的临床结果来看，还是比 较乐观。但要严格掌握指证。对于髂静脉血栓或下腔静脉血 3 / 6 栓，只要发病时间在两周，可以考虑