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市政基础设施工程 浅埋暗挖管道的二次衬砌检验批质量验收记录 市政验·管-22 第 页 共 页 工程名称 单位工程名称 施工单位 分包单位 项目负责人 项目技术负责人 分部（子分部） 分项工程名称 工程名称 验收部位/区段 检验批容量 施工及验收依据 《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268 设计要求或 最小/实际抽 验收项目 检查记录 检查结果 规范规定 样数量 原材料的产品质量保证资料应齐全，每 1 生产批次的出厂质量合格证明书及各 第6.7.11-1条 主 项性能检验报告应符合国家相关标准 控 规定和设计要求。 项 2 伸缩缝隙的设置必须根据设计要求，并 第6.7.11-2条 目 应与初期支护变形缝位置重合； 3 混凝土抗压、抗渗等级必须符合设计要 第6.7.11-3条 求。 模板和支架的强度、刚度和稳定性，外 1 观尺寸、中线、标高、预埋件必须满足 第6.7.11-4条 设计要求，模板接缝应拼接严密，不得 漏浆； 2 止水带安装牢固，浇筑混凝土时，不得 第6.7.11-5条 产生移动、卷边、漏灰现象； 一 3 混凝土表面光洁、密实，防水层完整不 第6.7.11-6条 漏水。 般 二 拱部高程（设计标高加预留 项 次 沉降量）(mm) ±10 目 衬 4 允 砌 横向（以中线为准）(mm) ±10 模 许 板 侧模垂直度(mm) ≤3‰ 偏 安 相邻两块模板表面 差 装 高低差(mm) ≤2 砼 中线(mm) ≤30 5 施 工 高程(mm) +20, -30 施工 单位 检查 结果 专业工长：（签名） 项目专业质量检查员：（签名） 年 月 日 监理 单位 验收 结论 专业监理工程师：（签名） 年 月 日