医院病历书写基本规范与管理制度-2022.docxVIP

医院病历书写基本规范与管理制度 一、病历书写规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下： （一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 得自行杜撰。数字一律使用数字书写。 （三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。病历书写一律使用数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。 （四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。病历书写过程中出现错 （六）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者