唐山市基本医疗保险转院申请单.docVIP

唐山市基本医疗保险转院申请单 申请医院： 年 月 日 姓 名 性别 年 龄 医疗保险号 第一联 医保中心医审部留存 第二联 医保中心财务部留存 第三联 医院医保科留存 第四联 医保中心医审部存档 第一联 医保中心医审部留存 第二联 医保中心财务部留存 第三联 医院医保科留存 第四联 医保中心医审部存档 身份证号 工作单位 转往医院 转院原因 病情简介： 科主任签字： 医院医保科意见： 负责人： 年 月 日 医保中心意见： 负责人： 经办人： 年 月 日 备注：1.定点医院填写《转院申请单》一式四联，到医保中心备案后方可转院。 2．因急诊转院的，定点医院应写明转院原因并提供急诊诊断证明，于转院5天内到医保中心办理备案手续。 3.备案期限内因病情需要不能出院的，在限定日期前1-5天，携带所住医院出具的诊断证明和该表到医保中心办理延期手续。 4.跨年度住院治疗的，须在每年12月25-31日期间做医疗费中间结算，出院后分别打印中间结算前、后报销单据和医疗费明细