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遗失广告经营许可证申请补领登记表 单位名称 地址/邮政编码 ? 法定代表人 (负责人) 广告负责人 广告经营 许可证号 电 话 ? ? (报纸登载的遗失声明剪下贴在此处) ? ? 遗 失 广 告 经 营 许 可 证 原 因 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请企业：______________（盖章） 法定代表人(负责人)：____（签字） __________年________月________日 ? 初审意见 ? ? ? 签名：___________ 日期：___________ ? 审核意见 ? ? ? 签名：___________ 日期：___________ 新广告经营许可证号 登记费 领证人签名 领证日期 电话 营业执照号 发许可证人签名 ? ? ? ? ? ? ?