四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表.docxVIP

附录1： 四川省兽药经营质量管理规范 检查验收申请表 申请企业名称： （公章）　　　 经营地址： 　　　 　　 　 法定代表人： 　　　 联系人： 　　　 联系电话： 　　 　 申请类别：兽用生物制品□ 其他兽药□ 申请日期： 年 月 日 四川省畜牧食品局制  企业声明 1. 本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。 2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。 法定代表人签名 （公章） 年 月 日 表一 兽药GSP检查验收申请表 1.企业名称 2.开办时间 3.经营地址 邮 编 4.仓库地址 邮 编 5.法定代表人姓名 电 话 6.法定代表人住址 邮 编 7.企业负责人姓名 电 话 邮 箱 8.联系人姓名 电 话 传 真 9.经济性质 10.经营方式 11.经营范围 12.年营业额 （万元） 13.年利润额（万元） 14.人员组成 人员总数 管理人员 技术人员 其他人员 15.兽药GSP实施 情况介绍（可附页） 16.初审部门意见 （盖章） 年 月 日 17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见 （盖章） 年 月 日 18.备 注 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。 3. 经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。 表二 企业人员情况一览表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 序号 姓 名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。 表三 企业场所和设施设备一览表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 营业场所 及辅助、 办公用房 营业用房 面积 （㎡） 辅助用房 面积 （㎡） 办公用房 面积 （㎡） 动物诊疗 场所面积 （㎡） 备注 兽药仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 （㎡） 冷库 面积 （㎡） 阴凉库 面积 （㎡） 常温库 面积 （㎡） 特殊管理兽药专库面积 （㎡） 设施设备 序号 主要设施设备名称 规格型号 数量 备注 说明：1. 根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。 注1：需提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 适用范围 1 基本情况说明； 全部 2 《兽药经营许可证》和《营业执照》复印件 未注册的新设立企业除外 3 法定代表人身份证复印件 全部 4 企业负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的学历证书或专业技术职称证书复印件 全部 5 经营场所和仓库的平面布局图 全部 6 经营场所和仓库的使用证明复印件 全部 7 主要设施设备及其图片和说明 全部 8 兽药经营质量管理文件 全部 9 兽药记录样表 全部 10 已销售或拟销售兽药、原料药生产企业的《兽药生产许可证》、《兽药GMP证书》和产品批准文号复印件 经营国内企业生产的兽药（包括非国家强制免疫兽用生物制品）、原料药的企业适用 11 进口代理商的《兽药经营许可证》、《营业执照》和进口兽药的《进口兽药注册证书》复印件。 经营进口兽药的企业适用 12 与生产企业签订的非国家强制免疫兽用生物制品代理销售合同复印件（合同上应注