药物临床试验登记表.pdfVIP

石家庄市第一医院临床试验机构 药物临床试验登记表 机构受理号： 项目名称 临床试验批件 注册证号/专利 号 证号 方案编号 试验药物名称 剂型/规格 贮藏条件 受试病种 □化药 类 □中药、天然药物 类 注册类别 □预防用生物制品 类 □治疗用生物制品 类 □其他 □对照 □非对照/ □单盲 □双盲 □开放/ □随机 □非随机 试验设计 □平行 □交叉/ □优效性 □非劣性 □等效性/ □其它 国际多中心□ 试验分期 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 其他 国内多中心□ 参加类型 牵头□ 参加□ 单中心 预计入组例数 (全国) (本院) □ 试验起止时间 年 月～ 年 月 预计中心数 (全球) (国内) 资料保存年限 5年□ 10年□ 15年□ 其他 CRF类型 电子□ 纸质□ 机构管理□ 免费提供药品 是□ 否□ 试验药物储存 科室自管（机构监管）□ 联系人及 申办单位 电话(手机) CRA及 CRO公司 电话(手机) CRC及 SMO公司 电话（手机） 组长单位 组长单位PI 本中心承担专 本中心主要研 业 究者 申报材料真实性声明（CRA） 本人保证所提交的材料真实、有效、完整，并保证与伦理所提交的资料一致，并对其真实性、完整 性负责。 经办人签名： 年 月 日 第 1页， 2页 石家庄市第一医院临床试验机构 研究团队成员： 是否获得