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;2019年第一季度上报不良事件例数;2019年第一季度各科室上报例数;;年医疗安全不良事件管理分析汇总;存在问题
患者意外跌倒
患者发生跌倒发现时间不及时
原因分析
防跌倒的宣教不到位，入院评估不准确。
护士巡视不到位，未及时掌握病房动态;事件经过
患者术后未按照医护要求进行卧床休息，在麻醉未完全复苏时间下床出现头晕，及时发现。;未做好病区管理（主要）;事件经过
患者甲某入院后次日行“XXX”检查，医技科室发检查报告单后主管医师发现报告单不是甲某的??是外科患者乙某的，及时与医技科室沟通，取回甲某检查报告单；;;事件经过
患者住院期间出现呼吸心跳骤停，准备行电除颤，除颤仪电极线松动，当时患者家属较多，护理人员及时发现，避免安全事件发生。;医疗设备类不良事件;事件经过
患者甲某于去年11月低因“XXX”病在我院行手术治疗后出院，今年1月初在我院复查，我院考虑“YYY”病收入院准备再次行手术治疗，患者在住院期间去外院行检查，外院诊断考虑：“XXX”病，患者自动出院。;未按诊疗指南操作;六、其他事件（欠费、门诊患者拒绝治疗、依从性差）;T语言简单粗暴;我院医疗安全不良事件存在问题;医护;未上报不良事件的科室，考虑原因为： （1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。 （2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会引起纠纷。 （3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。 （4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。;构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件;用系统观看待不良事件 ; 不良事件报告在医疗质量管理中的作用;第一季度医疗风险预警通报;谢谢聆听;此课件下载可自行编辑修改，供参考！
感谢您的支持，我们努力做得更好！
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