工伤伤残待遇申请表（2021年参考新格式）.docxVIP

工伤伤残待遇申请表（2021年参考新格式） 申报单位(盖章): 单位代码： 姓名 　 性别 　 身份证号 　 职务或工种 　 受伤 时间 　 受伤地点 　 受伤部位 　 工伤认定编号 　 劳动能力鉴定编号 　 伤残等级 　 护理等级 　 现家庭住址 　 工伤一至四级者填写 申请人意见 （请在选项下打√，并签名） 1、同意办理残疾退休手续签名（盖章）：  年 月 日 2、不同意办理残疾退休手续签名（盖章）：   年 月 日 受伤 原因 　 职工所在单位意见   （盖章） 年 月 日 收款户名 　 收款账号 　 账户银行 　 备注 　 　 单位填表人: 年 月 日 联系电话