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“有利于客户原则”QA 一、重大疾病标准化定义制定的背景和意义 1、重大疾病标准化定义是由哪个机构制定的？ 答：重大疾病标准化定义是由中国保监会指导中国保险行业协会和中国医师协会共同制定 的。 2、为什么要在现阶段制定行业统一的重疾定义及使用规范？ 答：重大疾病保险经过了十多年的发展，现已成为市场上重要的保障型产品。随着经营主 的不断增多，保险公司独自制定的重疾定义存在差异，客观上，给消费者比较和选购产品带 来不便，也容易产生理赔纠纷。为了解决这一问题，保护消费者权益，在中国保监会指导下 制定了重疾标准化定义，这是我国针对重大疾病保险建立的第一个行业规范性操作指南。 3、行业统一的重疾定义颁布实施后，将会对行业发展及市场产生哪些影响？ 答：使用行业统一的重疾定义，一方面，有利于消费者比较和选购重大疾病保险产品，保护 消费者权益；另一方面，有利于我国自行积累重大疾病保险的经验数据，着手解决长期困扰 我国健康保险发展的数据难题，促进健康保险产品自主创新。 4、此次标准化主要对重大疾病定义进行了规范？ 答：此次标准化对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，其中发 生率较高的六种疾病为保险公司重大疾病产品的必保疾病。 5、我公司重疾定义标准化后的新产品何时上市？ 答：将于7月初正式上市销售。 6、此次重大疾病定义标准化之后，重大疾病责任范围发生了哪些变化？ 答：与原重疾定义相比较，新重疾定义整体变化不大，但表述更加清晰、严谨、准确，在某 些疾病的保障范围方面有可能出现些微的扩大或缩小。 二、重大疾病定义标准化对我公司重大疾病产品的影响 7、此次重大疾病定义标准化之后，我公司的重大疾病产品发生了怎样变化？ 答：目前我公司在售的重大疾病产品包含30种重大疾病： 其中，24种疾病定义为标准化疾病定义，这些疾病定义发生的变化如下： 1）责任无明显变化7 种：多个肢体缺失、冠状动脉搭桥手术、严重III度烧伤、脑中风后 遗症、慢性肝功能衰竭失代偿期、瘫痪、严重帕金森病； 2）责任范围扩大的 12 种：恶性肿瘤、心脏瓣膜手术、主动脉手术、严重运动神经元病、 深度昏迷、急性/亚急性重症肝炎、重要器官/造血干细胞移植术、语言能力丧失、双目 失明、双耳失聪、急性心肌梗塞、脑炎/脑膜炎后遗症； 3）责任范围缩小3种：严重脑损伤、慢性肾功能衰竭尿毒症期、重型再生障碍性贫血； 4）责任范围重新定义的2种：严重原发性肺动脉高压、良性脑肿瘤； 未纳入标准定义的6种：1型糖尿病、恶性葡萄胎、系统性红斑狼疮、多发性硬化、原发性 心肌病、急性出血坏死性胰腺炎、肌营养不良症。其中，急性出血坏死性胰腺炎将被取消， 标准化之后的重大疾病产品不在涵盖此种疾病； 新增疾病待定。 8、重疾定义标准化之后，我公司的重大疾病种类是否有什么变化？ 答：疾病种类数目没有变化，只是在原有的30种重大疾病中取消了一种，但同时又新增了 一种重疾，因此，总的重疾种类还是保持在30种（其中男性28种）。 取消的疾病是：急性出血坏死性胰腺炎；新增的疾病：待定。 三、对于老重疾产品客户的理赔原则有利于客户原则 9、标准化重疾定义出台后，对于购买了老重大疾病产品的客户，理赔时的处理原则如何？ 答：对于购买了老重大疾病产品的客户，理赔原则为：有利于客户原则，即理赔时根据对客 户有利的原则选择适用老重疾定义或标准定义，处理老客户持有的重疾产品保单。 10、 “有利于客户原则”适用哪些老客户? 答：适用如下两类老客户： 1）按照老条款签订的重大疾病保险合同，但没有发生保险事故的客户； 2）按照老条款签订的重大疾病保险合同，且已发生保险事故但未结案的客户。 注意，对于购买了标准化重疾定义产品的客户不适用有利于客户原则。 11、 当客户发生保险事故时，哪些情况下可以获得理赔，那些情况下是适用“有利于 客户原则”而获得理赔的？ 答： 当购买了老重疾产品的客户发生保险事故有两种情况可以获得理赔： 1）发生的保险事故符合老的重疾定义，客户可以获得理赔； 2）发生的保险事故不符合老的重疾定义，但符合标准化重疾定义，客户可以获得理赔； 其中，第二种情况是因为使用“有利客户原则”而获得的理赔。 总体而言，客户发生的保险事故与老重疾及标准化重疾定义对比会产生四种情况，在这四种 情况下，客户的理赔情况见表一。 表一： 老重疾定义 标准化重疾定义 是否可以获得理赔 一致 一致