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《互联网药品信息服务资格证书》（补证）申请表 称 企业名称 网站名称 企业地址 原证书号 主服务器所在地 地址 补证理由 法定代表人 ： 企业盖章： （签 字） 年 月 日 网站负责人 联系人 联系电话 原许可期限 自 年 月 日至 年 月 日 办理情况 年 月 日