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章贡区第二小学教职工心理体检
?????? 学校高度重视和关心教职工心理健康,组织心灵氧吧开展此次心理健康普查,旨在帮助您了解自己近期的心理健康状况,调整好身心状态高效投入工作并享受生活。 请各位教职工根据您近期的实际情况认真填写,学校将对您的个人心理普查结果进行保密处理,同时,基于教职工自评与专业心理评估对有心理关注需求的教职工进行点对点普查结果反馈。谢谢!
一、基本信息
1.职工序号: [填空题] *
_________________________________
2.性别: [单选题] *
○男
○女
3.联系电话: [填空题] *
_________________________________
4.教龄: [单选题] *
○1~5年
○6~10年
○11~15年
○16~20年
○21~25年
○25~30年
○31~35年
○35年以上
5.学历: [单选题] *
○硕士及以上
○本科
○专科
○专科以下
6.工作身份 [单选题] *
○班主任
○搭班老师
○非搭班老师
7.您所任教的学科 [多选题] *
□语文
□数学
□英语
□道法
□体育
□美术
□音乐
□科学
□计算机
□其他
8.您所任教的年级: [多选题] *
□一年级
□二年级
□三年级
□四年级
□五年级
□六年级
9.您的个性特征 [单选题] *
○外向
○偏外向
○不清楚
○偏内向
○内向
10.您的情绪特征 [单选题] *
○好
○较好
○一般
○较差
○差
11.您的家庭关系 [单选题] *
○好
○较好
○一般
○较差
○差
12.您的社交人际关系 [单选题] *
○好
○较好
○一般
○较差
○差
13.您的自我评价 [单选题] *
○积极
○一般
○消极
二、正式问卷
问卷一
?????? 指导语:下面是有关您最近一周心理状况的一些描述,请您仔细阅读每一个题目,根据自己的实际情况选择最符合您的选项,题目没有对错之分,请您尽快回答,不必在每题上过多思考。
1.头痛 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
2.神经过敏,心中不踏实 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
4.头昏或昏倒 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
5.对异性的兴趣减退 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
6.对旁人责备求全 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
7.感到别人能控制您的思想 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
8.责怪别人制造麻烦 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
9.忘性大 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
11.容易烦恼和激动 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
12.胸痛 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
13.害怕空旷的场所或街道 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
14.感到自己的精力下降,活动减慢 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
15.想结束自己的生命 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
16.听到旁人听不到的声音 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
17.发抖 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
18.感到大多数人都不可信任 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
19.胃口不好 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
20.容易哭泣 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
21.同异性相处时感到害羞不自在 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
22.感到受骗,中了圈套或有人想抓住您 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
23.无缘无故地突然感到害怕 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
24.自己不能控制地大发脾气 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
25.怕单独出门 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
26.经常责怪自己 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
27.腰痛 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
28.感到难以完成任务 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
29.感到孤独 [单选题] *
○从无
○很轻
○中等
○偏重
○严重
30.感到苦闷 [
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